社区慢病随访管理技术PPT课件

《社区慢病随访管理技术PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、社区慢性病随访管理技术鹿城区疾病预防控制中心慢性病防控的挑战政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立；全社会对慢性病严重危害普遍认识不足；慢性病防治网络尚不健全；卫生资源配置不合理；人才队伍建设亟待加强。慢性病随访管理面临的难题社区慢病管理者的知识和技能掌握不够；规范、指南等缺乏详尽的技术操作流程；管理对象的依从性问题；……变被动为主动高血压、糖尿病综合防治工作流程慢性病随访管理的内容和实施建议高血压健康教育内容糖尿病健康教育内容提纲《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[2009]290号)《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[20

2、12]179号)工作规范糖尿病相关并发症/合并症来源于《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）慢性病分级随访管理高血压一级管理：4次二级管理：6次三级管理：12次糖尿病常规管理：4次强化管理：12次建议一年4次“面对面”随访一次完整的随访建议包括以下内容：1.全面或部分体格检查：体重、血压、腰围、血糖等；2.健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；3.健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；4.健康宣教和干预；5.开具处方或医嘱。随访管理内容实施建议：每次随访应能有针对性地或有重点地解决患者的问题，或为患者提供新

3、的健康知识；每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保患者能消化吸收。随访管理内容如何随访？初访病人了解患者情况，制定随访计划随访病人掌握病情，评估治疗情况每次选择1-2个健康教育主题初访重点：了解患者情况，制定随访计划一般项目：体检、建档建议：了解情况：慢性病相关健康知识、行为危险因素；介绍病情，患者注意事项；制定计划：确定患者需要接受的健康教育内容，并制定年度健康教育计划；与患者充分沟通，共同确定1~2个行为危险因素进行重点干预；确定治疗方案：分级分层，确定治疗方案；对拟重点干预的行为危险因素进行宣教。随访重点：掌握病情，评估治疗情

4、况一般项目：体检、档案更新建议：尽量采取面访形式；治疗效果评估：血压、血糖控制情况、药物不良反应、并发症等；健康教育：按照年度健康教育计划进行，并对上一期内容进行回顾强化；生活方式干预：围绕重点干预的行为危险因素情况，了解困难，提供对应解决办法，对患者进行鼓励随访原则每次随访选择1~2个健康教育主题主题选择要考虑患者的具体情况，如已有慢性病知识、行为危险因素等生活方式干预内容在充分沟通的前提下，帮助患者选择，注意循序渐进，先易后难每次随访要对上一次随访内容进行回顾和强化高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级

5、和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理糖尿病健康教育主题糖尿病危害、可防可治、疾病常识低血糖的预防和救治糖尿病足护理和治疗药物治疗和胰岛素注射注意事项患者自我管理膳食常见注意事项与技巧运动常见注意事项与技巧心理护理食物交换份体重控制技巧限盐控油限酒戒烟技巧高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理高血压的危害长期高血压可直接造成心、脑、肾、眼底等重要脏器的损害，而且高血压的一些致病因素，如肥

6、胖、吸烟、高脂血症和糖尿病等伴随疾病共同作用，可导致如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等致残、致死性事件发生。高血压的治疗目标不仅仅是为了降低血压，更重要的是为了防止高血压造成身体重要器官的损害。高血压的危害高血压导致重要器官的损害及后果高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理高血压误区误区一：高血压全是遗传的，没办法。高血压是有遗传因素的，父母血压都正常的，子女患高血压的概率是3%；一方有高血压，子女患高血压的概率是25%；父母都有高

7、血压的，子女患高血压的概率是45%-55%，但是1991年世界卫生组织宣布：个人健康和寿命主要取决于个人（60%）。误区二：高血压是一种顽固病，降不下来。顽固性高血压患者大约为7%，大多数血压降不下来的患者，部分患者没有遵医嘱，吃药三天打鱼两天晒网，吃吃停停；部分患者听信广告，自己不停换药；部分患者听说降压西药有副作用，吃药偷工减料，该吃两种吃一种，该吃三次吃一次或头不晕不吃药，或只吃中药。高血压误区误区三：只有肥胖的人会得高血压。肥胖（超重）是血压升高的一个独立危险因素，但高血压的发病机理除了肥胖以外还包括多种其