家庭医生工作手册

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1、家庭医生工作手册公共卫生服务第一章：家庭医生职责工作职责：一、基本医疗任务，二、公共卫生任务,主要包括慢性病管理、肿瘤管理及妇幼保健三、特殊人群管理，主要包括80岁以上老人、残疾人及老干部的随访工作。四、社区出诊、上门服务及家庭病床的建立与管理五、社区健康教育及咨询六、校园学生健康管理七、居民签约及健康卡维护。第二章：基本医疗一：门诊诊疗规范一）、首诊测压：1、对年内首次就诊的≥35岁患者必须首诊测压，首诊病史、首诊测压登记两处记录的血压值必须一致。2、首诊血压≥140/90mmHG的患者在接下来的

2、两次就诊时须及时完成复测血压。二）、药物过敏史：有还是无都必须记录在病历首页。三）、病历书写1、初诊病历：须包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理及相关告知。2、复诊病历：须包括复诊疾病名称、治疗后自觉症状变化及治疗效果、检查结果、体格检查、处理和告知。3、代配药病历：包括配药疾病名称、治疗后情况及处理。代配药连续不得超过3次。4、疑难病例：对三次就诊不能明确诊断或治疗无效的，应通知科主任进行科内讨论或将患者直接转往上级医院进一步诊治。5、急诊病历：就诊时间必须具体到分钟。因抢救急危患者，

3、未能及时书写病历的，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。四）、输液开具的流程1、医师开具输液时，必须以组套为单位，一瓶补液中的药物为一个组套。例如：“慢支急发”患者，需要给予阿奇霉素、喘定、必嗽平等药物补液2天。按键药品名称每次剂量频次天数用法总量第一组新增氯化钠500ml500mlqd2静滴2插入注射用阿奇霉素0.5gqd2静滴2第二组新增氯化钠250ml500mlqd2静滴2插入喘定0.5gqd2静滴2插入必嗽平0.5gqd2静滴22、外配药输液流程：患者直接去输液室签署接受外院输液告知书

4、，至收费处付费，接受输液。注意：①青霉素类、血制品、生物药品、外院自制品、特殊药品（化疗）一律不得转抄方。②外院输液证明单未经门诊办公室盖章的，原则上不转抄方。五）、药品过敏试验流程1、开具青霉素、头孢拉定须做皮试者，先完成病史记录，开具所有处方（“是否需皮试”对话框跳出，选择“是”，该药品药名上会跳出红色小三角，表明皮试已开出）并将皮试证明，补液单、病历卡一并交给病人，嘱患者若皮试阴性直接付费补液。普通青霉素、头孢拉定不需另开皮试药品。2、使用头孢呋辛、头孢替安若须皮试，则须先开具处方1瓶该品种头

5、孢和一支生理盐水作皮试试用。若皮试阴性，则再予处方补液。3、若患者皮试结果阳性，则予重新开药。4、若外院青霉素皮试阴性，来我院继续用青霉素，需重新进行青霉素皮试。5、间停使用青霉素72小时，需重新皮试。六）、麻醉药品和精神药品1、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，户口本复印件，二级以上医院的诊断证明及病史复印件，还需提供代配人身份证复印件，以后每次配药都应在病历上记录。2、处方量：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量

6、；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。七）、转诊程序1、居民若须上级医院就诊，须开二联转诊单。2、转诊单有效期3个月。八）、注意事项1、病史忠必须有告知记录，所开具的药品、检查注意事项都必须向患者告知，征得患者同意，以免纠纷。2、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字，若患者拒绝签字，应当注明。3、严格控制输液量，合理使用抗生素，不得超越权限使用抗生素。4、无任何处理的患者，也要有完整的病历，否则须退号。5、使用自费药品和医用耗材都需签

7、署相关告知同意书。6、伤口换药：根据伤口实际面积收费，若多处伤口，应在病史中详细记录每处伤口大小，收费时按累计面积收费。7、社区医疗点门诊原则上不接诊发热及肠道病人。8、就诊完毕后必须打印病历并签全名，尤其是只开检查没有处方的患者。9、电子病历注意事项：1）电子病历内容务必记录真实2）电子病历模板一定要修改3）首页上一定要记录药物过敏史。4）辅助检查结果要记录在病史中。5）安全告知一定要详细。二、病房诊疗规范一）、入院记录：必须于患者入院后24小时内完成。二）、入院不足24小时出院（或死亡）的，书写

8、24小时内入出院（或死亡）记录。该记录应当于出院（或死亡）后24小时内完成。三）、查房时间：每天上午和下午各一次。危重患者根据病情变化，随时查房，每天必须交班。四）、首次病程记录：必须在患者入院8小时内完成。五）、日常病程记录1、入院前三天：每天必须有病程录。2、病情稳定的患者：至少每三天记录一次病程记录。3、病重患者：至少2天记录一次病程记录。4、病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间须具体到分钟。5、危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（