吴一龙肿瘤诊疗的“明智选择”

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1、吴一龙：肿瘤诊疗的“明智选择”《循证医学》 2014-07-10 发表评论 分享作者：吴一龙 广东省人民医院肿瘤中心从2010年开始，一项被称为“明智选择”的医学建议正在受到越来越多的关注。也得到越来越多医学专业学会的反应，甚至有人认为，这是21世纪临床思维的一场变革，势必广泛影响临床实践直至医疗保健体系的重构。1、什么是“明智选择"?在本世纪刚翻开它新的一页的2002年，美国内科专家委员会(AmericanBoardofIntemalMedicine．ABIM)发表了它的“医生专业操守新世纪宣言”，强调在医疗资源缺乏的情况下，每一位医生

2、有责任去维护医疗的公正性。在此基础上，2010年美国德州大学医学人文研究所所长、家庭医学系Brody教授提出，每个医学专业应该仔细审查自己的领域，找出那些缺乏证据却在被广泛应用于临床实践的医疗措施，将排名最前的5项(Top5Lists)告知该领域的专科医生和患者，共同讨论做出明智的医疗选择。首次公布的“Top5Lists”，来自于三个专业学会——内科学会、家庭医生学会和儿科学会。随后成立于2005年的美国医生联盟(NationalPhysiciansAlliance，NPA)，在2011年开展了一项测试上述首个“Top5Lists”项目的

3、研究，结果显示，明智选择减少了超过50亿美元的医疗浪费。于是，ABIM在其基金会的支持下，建立了“ChoosingWisely”项目，旨在更大范围内公布各专业的“5项医患都要问的问题”，更大范围影响执业医生和患者。从而保证医疗的公正性和减少医疗资源的浪费。“明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即：(1)得到循证医学证据支持(supportedbyevidence)；(2)不重复已做过的类似检查或操作(notduplicativeofothertestsorproceduresalreadyreceived)；

4、(3)不受伤害(freefromharm)；(4)真正必须(trulynecessary)。不符合上述原则的任何医疗措施，都可以列人“明智选择”的讨论范畴。当然，鉴于医疗行为的复杂性。即使是有循证医学证据支持的医疗措施，也不能完全满足上述的四大原则，因此，“明智选择”只要求列出最不符合上述四大原则的头5项。同时，“明智选择”也强调，由于每一个患病个体的独特性，因此他们所建议的“Top5Lists”，不应该作为医疗保险的准人和排除标准，只作为一项建议以供医患之间有效的讨论，确实保证患者得到最适当的医疗处理。由于“明智选择”的客观性、公正性和

5、可操作性，短短的2年多时间，得到代表全美50多万医生的60多个医学学会的支持，总共发布了200多项的“明智选择”建议，而且在不断的更新中。目前，一些发达国家如德国和加拿大，也在考虑提出相应的“明智选择”，相信这一项活动会得到越来越多国家和医生及患者的支持。2、与肿瘤相关的“明智选择"美国临床肿瘤学会(AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO)是最早参与“明智选择”项目的专业学会之一。其公布的“明智选择”共有10项：(1)不要给具有下述特点的实体瘤患者直接抗肿瘤治疗：行为状态评分为3～4分．未能从之前基于

6、证据的治疗中获益，没有适合的临床试验。没有明显的证据能从进一步的抗肿瘤治疗中获益；(2)对转移风险低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；(3)对转移风险低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；(4)对已接受根治性治疗的无症状乳腺癌患者。随访时无需检测生物标志物和PET、CT或放射核素骨扫描等影像学检查；(5)对低于20％发生率的发热性白细胞减少症，无需使用白细胞集落刺激因子来预防这一化疗并发症；(6)对仅为轻或中度致呕作用的化疗方案，不需要预防性使用针对高催吐方案的抗恶心药物(止吐药

7、)；(7)对无需迅速缓解症状的转移性晚期乳腺癌患者，不要使用联合化疗(多药)来替代单药化疗；(8)对已完成初步治疗消除了肿瘤的无症状癌症患者，在没有高级别证据证明PET、CT和放射核素骨扫描能改善总预后的情况下．应避免将这些影像学技术作为常规随访的一部分；(9)对预期寿命少于lO年又没有相应症状的男性，不必进行前列腺癌的前列腺特异性抗原筛查；(10)对肿瘤组织没有特异基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物。美国外科医师学会(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)及其附属的肿瘤专家委员会认为，许多与肿瘤手术

8、相关、但未被循证医学支持的临床操作不应该再继续常规使用。他们发布了以下7项建议：(1)对临床判断无淋巴结转移的临床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在没有尝试进行前哨淋巴结活检的情况下，不要进行腋窝淋巴