心内科病例书写规范

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1、病例书写规范心内科心内科日常工作安排病例首页门面，项目填全易遗漏的项目：其他诊断无抢救0次成功0次首页背面诸项易填错的项目：药敏无输血反应未输血者Rh各级医师签名清楚整洁，不可代签，无则划病例首页诊断符合情况1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。住院病案目录页填写患者姓名知情同意书及重大手术同意书归手术同意书中检查报告单页数以报告单的张数为准，报告单的申请单项目要填全，包括诊断易缺诊断，名字要写清楚，（回报的化验单经常

2、出错）其他检查报告单要写明具体项目及份数。如无，应注意填写无，不要空出院记录入院时情况包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果入院诊断住院后检查及治疗情况包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果出院诊断竖着写出院时情况包括尚存在的主要症状、体征、医嘱及建议，应注意事项，带回药物剂量及用法、复查和随访时间例一出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛缺血性心肌病心律失常心房纤颤心功能2级客观评定D高血压病3级（极高危）2型糖尿病肺部感染出院记录举例入院时情况：患者以“心慌气短4年、加重两月”之主诉入院。4年来劳累时心慌、气短，偶咯血丝痰

3、。2月来上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：呼吸急促，二尖瓣面容，唇发绀，颈静脉怒涨，肝静静脉回流征阳性，两肺底可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心前区可闻及舒张期震颤及Ⅲ级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。腹部稍膨隆，肝肋下4cm，中等硬。双下肢压陷性水肿。入院诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄（中度）及关闭不全（中度）心律失常心房纤颤心功能Ⅳ级客观评定D肺部感染住院后的检查及治疗情况：入院后查超声心动图示二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，考虑风心病诊断明确，给予地高辛0.125mg2次/日、硝酸甘油10mg/日静脉点滴、双克12.5mg2次/日和氨体舒通2

4、0mg2次/日纠正心功能不全，给予抗生素抗感染后，症状明显好转，夜间阵发性呼吸困难消失，活动后心慌气短好转。服用华法令抗凝，预防心房内血栓形成，并调整剂量至2.5mg/日，INR为2.5。后请心脏外科会诊后指示可择其行二尖瓣置换术。出院时情况及医嘱：目前患者无明显心慌气短，已可平卧休息，无夜间阵发性呼吸困难。查体：颈静脉无怒涨，双肺呼吸音清，心率70-80次/分，心律绝对不齐，心脏杂音同前，肝脏肋下1cm，下肢水肿消失。嘱1、生活饮食调理，低盐饮食，避免感冒、受凉、过重体力劳动等；2、按时服药：a地高辛0.125mg,每日一次（带一周量）;b双克12.5

5、mg1/日;c氨体舒通20mg1/日;d华法令2.5mg/日;3、一周后门诊复查INR。4、择其行二尖瓣换瓣术；5、如有不适，随诊。韩克/邓惠兴出院诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心律失常心房纤颤心功能Ⅳ级客观评定D肺部感染死亡记录入院时情况包括入院时重要病史及体征，有诊断意义的化验及特殊检查结果初步诊断住院时情况包括病情变化、检查及治疗经过，治疗效果死前抢救经过记录死亡时间应当具体到分钟。最后诊断死亡原因病史叙述者：患者本人，可靠劳累后心悸气短7年，加重伴下肢水肿4天患者与7年前开始…………………………………………………重庆某医院…………………

6、………………………………….。患者一向体质较弱………………………………………………类似病史。查体：……………………………………………………………辅助检查（2006.9.3，渭南市中心医院）血常规：………。初步诊断风湿性心瓣膜病………………签名日期修正诊断风湿性心瓣膜病……………签名日期住院记录住院病例一般项目身份证号入院日期时间，书写日期时间主诉本次就诊时主要的症状和/或体征反映第一诊断现病史与现病史直接有关的病史，遂年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。/与现病史间接有关的未治愈的病史，应在现病史中分段叙述。如急性心

7、肌梗死的现病史，可分段简述患者的高血压、糖尿病病史。既往史1、预防接种及传染病史2、药物及其它过敏史3、手术、外伤及输血史4、过去健康状况及疾病的系统回顾病史叙述者：患者本人，可靠活动后心悸气短5年，发作性头晕、黑矇半年。5年前患者于劳累后出现心慌、气短，偶有胸痛，胸痛为针刺样，持续数秒钟，经休息后缓解，曾于当地医院中药治疗，具体不详。此后上述症状时有反复，未予正规治疗。半年前无明显诱因突发心悸、气短，心前区不适，继之头晕、黑矇，不能睁眼，伴全身大汗、小便失禁及恶心呕吐。当地医院查心率达230-240次/分（自述，无心电图），经治疗1小时后缓住院病例示例

8、缓解（用药不详）。3天前再次发作，在当地医院查ECG：房早、多源室早、Ι度AVB