急性腹痛的诊断、处理及危重征象的识别

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1、急性腹痛的诊断与处理概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费急性腹痛常见腹部原因感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性胃扭转肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急

2、性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转泌尿系统疾病急性肾盂肾炎肾、输尿管结石妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭转腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎腹部血管病变肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死血液系统疾

3、病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药物相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断诊断要点完备的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）既往史和起病诱因症状发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随症状体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征

4、，注意有无休克、脱水的征象注意病人姿势、表情注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等必要时，行直肠指检高危征象（1）体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重休克休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素

5、吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好高危征象（2）腹膜炎的征象外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％高危征象（3）腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征

6、象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起辅助检查三大常规，尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育龄女性）X线检查，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA诊断性腹腔穿刺内镜、腹腔镜等诊断思路定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？定性诊断临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛起病情况不定急骤前驱症状有一般无腹痛由重到轻、间歇发作、含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫全身中毒反应先于腹痛出现后于腹痛出现腹膜刺激征压痛±＋反跳痛－＋肌紧张±＋腹膜刺激征演变片

7、断、减轻或消失持续、进展其他部位体征常有无部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠

8、：急性乙状