企业安全生产标准化二(三)级达标评审申请材料

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1、企业安全生产标准化二（三）级达标申请企业:申请行业:申请性质:申请日期:评审申请材料（章）专业：等级：安全生产监督管理局制目录1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）2、自评报告3、自评评分表4、自评实（空）项分值汇总表5、自评扣分项目汇总表6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）8、安全生产操作规程清单9、安全生产组织机构及网络图10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况11、公司（工厂、单元）平面布置图12、重大危险源辨识情况13、近一年安全生产

2、事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表中请企业地址企业性质构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证

3、机构：is樂2鷺S姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员1.企业概况:二.企业重要信息表2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:3•安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）:4.有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他事项表1・企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2•企业在提交申请书时，应附以下文件资料:◊安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）◊工商营业执照复印件◊安全生产标准化管理制度清单◊安全生产组织机构及安全管理人员名录◊工厂平面布置图◊重大危险源资料◊白评报告◊自评扌II分项冃汇总表◊评审需要的其他材料2.企业

4、自评评分：3.企业自评结论：法定代表人（签名）：（申请企业盖章）年月口4.上级主管单位意见：负责人（签名）：（主管单位盖章）年月日5.安全生产监督管理部门意见：负责人（签名）:（安全监管部门盖章）年月日备注:申请材料填报说明1.“中请企业”填写中请企业名称并加盖中请企业章。2.“中请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业3.“申请性质”为“初次评审”或“延期等级”为“一级”、“二级”或“三级4.“企业

5、性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3刀5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。有限公司安全生产三级标准自评报告有限公司企业2014年10月15日（首页）前言

6、（简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。）第一章概述第一节自评依据一、法律、法规二、相关文件三、国家标准、行业标准第二节安全标准化目的一、夯实安全基础二、改善安全管理三、遏制安全事故第三节安全标准化自评范围及程序第二章概述第一节企业简介第二节XX单元简介一、概述、年度安全生产目标二、生产工艺流程（图）三、主要生产设备一览表四、主要原料及产品（表）五、安全生产管理情况六、主要安全设施检测情况七、应急救援管理及演练八、安全生产投入情况（表）九、贯标期间事故隐患排查整改情况第三章自评结论第一节自评结果及安全生产绩效第二节自评结论（自评报告正文）冶金等工贸企业安

7、全生产标准化基本规范评分表自评/评审单位：自评/评审时间：从年月日到年月日自评/评审组组长：自评/评审组主要成员:一级一级要素要素基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评/评审描述实际得分一、目标企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。4无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少