《外总麻醉后半》ppt课件

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1、第五节椎管内麻醉新乡医学院第一临床学院麻醉学教研室张明香主任医师广义的局麻包括椎管内麻醉，因其特殊性，而被单列分类椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎管颈椎(7节)：水平,正中直入.胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o~60o腰椎(5节)：平行，垂直易刺入骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点四个弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲仰卧时：C3、L3最高，T5、S4最低（二）韧带黄韧带：宽韧厚，刺破突破感棘间韧带：薄棘上韧带：C7~骶骨，质

2、坚实，老年人钙化硬如骨质，可用旁入法（三）脊髓、脊膜与腔隙脊髓：成人下到L1下缘/L2上缘，儿童低，新生儿L3下缘脊膜：三层——自内向外分化为：软膜、蛛网膜、硬脊膜腔隙：三个——蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜（五）骶管：容积25~30ml，硬膜囊终止于S2水平（六）脊神经共31对：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对阻滞次序：交干、副交感N纤维、感觉纤维、运动纤维二、椎管内麻醉机制及生理（一）脑积液比重1.003-1.009，透明（二）药物作用部位腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面硬

3、膜外：1.通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔2.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经3.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面（三）麻醉平面与阻滞作用麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤感觉消失的范围交感神经被阻滞后——减轻内脏牵拉反应；最先被阻滞，阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段感觉神经被阻滞后——阻断皮肤和肌的疼痛传导运动神经被阻滞后——肌肉松弛，最晚被阻滞，阻滞平面比感觉神经低1～4个节段常见脊神经支配区体表标志胸骨柄：T2乳头连线：T4剑突下：T6季肋部肋缘：T8平脐：T10耻骨联合上缘：T12大腿前面:L1～3小腿前

4、面和足背：L4～5大腿、小腿后面及肛门会阴区：S1～5（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸系统的影响：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主对循环系统的影响：因血管扩张造成低血压，另外心动过缓恶心、呕吐、尿潴留对其它系统的影响迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增快--恶呕；骶神经被阻滞--尿潴留三、椎管内麻醉的方法：(一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻，Spinalblock）据比重分轻比重、等比重及重比重液（以脑积液为准）据平面分：高≥T4(已不用)、中T4～10、低

5、与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。（也可采取坐位）定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或3~4腰椎间隙穿刺点可选择L3~4或L2~3间隙。儿童选择L3~4或L4~5椎间。穿刺方法1.直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。2.侧入法：穿刺点离中线1.5cm。穿刺针与皮肤成75°角向中线棘突间孔方

6、向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。·调节平面非常重要！！！穿刺间隙：L2～3——易偏高；L3～4——易偏低注药速度：快——广，慢——局限；1ml/5s注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，用细针从下肢向胸、腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况通过调整手术台适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面单侧下肢手术可让病人向患侧卧5～10分钟后翻身仰卧鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部适应症和禁忌症适应症：适于2-3h以内的下腹部及以下的手术禁忌症：①中枢神

7、经系统疾患；②休克；③穿刺部感染；④败血症；⑤脊柱外伤及结核；⑥急性心衰，冠心病急性发作。并发症术中并发症：①BP下降；②呼吸抑制；③恶心呕吐。术后并发症：①头痛；②尿潴留；③颅N麻痹；④粘连性脑膜炎；⑤马尾丛综合症；⑥化脓性脑炎。（二）硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞术不同于蛛网膜下腔阻滞术，可根据手术部位选择穿刺间隙；16/18G穿刺针；其穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同；但硬膜外穿刺针不刺破硬膜和蛛网膜，因此特别强调穿刺针通过黄韧带的感觉；（1）阻力消失感、落空感，（2）毛细血管负压法：管内液体被吸入。（3）回抽无脑背液，注气

8、无阻力；手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术C7~T1↑胸部手术（乳房手术等）T2~3↑，T3~4↑，T4~5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T8~9↑,T9~10↑肾、输尿管及肠手