肝癌诊疗规范肝癌靶区勾画原则及放疗进展

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1、肝癌诊疗规范放射治疗靶区勾画原则及进展世界卫生组织(WHO)在2014年2月3日发表了《全球癌症报告2014》，研究称2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国。2012年，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。背景资料2014全球癌症报告2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡。其中，中国新增307万癌症患者并造成约220万人死亡，分别占全球总量的21.9%和26.8%。2014全球癌症报告我国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率肝癌位于

2、第4位我国肝癌发病现状我国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率肝癌位于第2位我国肝癌死亡现状我国肝癌患者的肝病背景C期53.9%B期27.1%D期2.6%A期15.3%我国肝癌患者的BCLC分期情况*数据来源于2008-2009中国肝癌特征和治疗分析调研确诊时,大多数HCC患者已达BCLC中晚期（80%）78%的HCC患者伴有肝脏疾病（以乙肝为主）中国肝癌患者的临床特征目前对原发性肝癌的治疗仍以外科手术治疗为主要手段，但手术切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率达到50%，但这些都是高选择的病人。术后3年复发率为40%-50%，5年转移及复发率在60%-70%左右。肝

3、癌5年生存率发达国家为6%，发展中国家为5%。SurgOncol.2007,141(5):589-587.ShimadaK,[J]AnnSurgOncol.2007,14(8),2337-2347.肝癌治疗现状《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》《美国国家综合癌症网（NCCN）肝癌临床实践指南》《美国肝病研究协会（AASLD）肝癌临床治疗指南》《欧洲（EASL-EORTC）肝癌临床实践指南》《巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略》《亚太肝病学会（APASL）肝癌治疗指南》《日本肝脏病学会（JSH）共识肝癌治疗策略》因为肝癌的复杂性，众多治疗指南没有一个能符合我国

4、国情，所以不能被我国完全接受。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研究和讨论，2011年9月制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》。肝癌病因和发病机理：肝炎病毒感染和肝硬化霉菌及其毒素亚硝胺类化合物、酒精等寄生虫感染、藻类遗传因素§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HBV的X基因可改变肝细胞基因的表达HCV与肝癌发病密切相关肝

5、炎病毒是促癌因素之一§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并乙肝后肝硬化的类型－大结节性肝硬化肝硬化发展为肝癌－10-20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主病理小癌型直径<3cm不超过2个瘤结节，界限清楚结节型直径<5cm直径大小不等呈多个散在的圆形、椭圆型结节巨块型直径>5cm单块、多块或融合的巨大实体肿块弥漫型癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布大

6、体形态分类细胞分型肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态病理1．血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、脑等2．淋巴转移：肝门淋巴结最多，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔转移途径肝脏肿瘤向外播撒肺47%淋巴结30%脑2%骨11%腹膜17%腹腔脏器19%肾上腺13%肝癌脑转移肝癌脑转移率虽然非常低，国外1916例尸检报告肝癌脑转移率为2%，文献统计肝癌脑转移率为0.6%。其它部位肿瘤肝转移结、直肠36.5%肺43%乳腺5

7、%~15%胃13.5%~30%食管23%妇科21%鼻咽原发性肝癌的筛查监测及诊断我国肝癌发病病因复杂，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,肝癌的早期筛查和早期监测尤为重要。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。2010版AASLD指南不将AFP作为筛查指标，欧美学者认为AFP的敏感性和特异性不高。但我国HCC与HBV感染有