医院18项核心规章制度

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1、实用标准文档为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求，我院重新制定本院18项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医务人员认真掌握并遵照执行。文案大全实用标准文档一、首诊负责制度1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。对未经门诊，急诊科签署住院卡而直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对病员的诊治负责。对危重病员要边抢救边办理入院手续。2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告值班医生，并认真检查病人。属首

2、诊科室收治范围的，应立即诊治或办理入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。如系边缘的危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治范围的，有关科室不得以任何借口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室同意，并共同诊治。4、危重病员的转科依据《转科制度》相关规定，转出科应派医护人员护送病员到转入科。5、危重病员如必须到医技科室检查的，经治医师必须陪送，以防发生意外。6、病员因

3、危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊单，应在接到会诊单10分钟内到达邀请科室，不得延误。7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上级医师诊视或急会诊。8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：外伤、中毒等，正常上班时间科室负责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。医务科、总值班人员酌情报告院领导或值班的二线领导。9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按《转院制度》相关程序办理。二、三级医师查

4、房制度(一)科主任、主任(副主任)医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任(副主任)医师查房每周不少于2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。(二)对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任(副主任)医师临时检查病员。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。文案大全实用标准文档(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责

5、。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任(副主任)或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)查房的内容：1、科主任、主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重

6、危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。(六)院领导以及各职能科室负责人，应

7、有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、疑难病例讨论制度(一)凡入院7天以上经过多种检查仍诊断不明或疗效较差；没有明确诊断或诊疗方案难以确定；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或器官功能严重损害的并发症；住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更；以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。(二)疑难病例均应由科室

8、或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关职能科室人员或机构外人员参加。(三)讨论进行前，经管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊