医保欺诈行为的主动发现2

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1、医保欺诈行为的主动发现目录医保欺诈行为的主动发现1一.摘要2一.问题的提出3问题分析43.1、问题一.43.2、问题一.43.3、问题二.4四.符号说明及名词定义：54.1、符号说明.542、名词的约定.5五.建模过程65.1、问题一.65.2、问题155.3、问题二.15六.建模评价16七.参考文献16八•附录17附录1：17附录2：20附录3：1121rU：・：U一.摘要“医保欺诈行为的主动发现”数学模型是通过数据来探讨如何有效的制止人们的医保欺诈行为，减少人们的犯罪行为。由于医保欺诈行为对社会的危害，利用数学知识联系实际问题，作出

2、相应解答和处理。我们为此分析了三个问题。问题一：根据同一个人拿着别人的医保卡配药的情况及数据，将数据输入到一个C语言程序，并输出相关数据。利用VisualC++6.0软件设计程序。依据for循环语句实现循环结构程序设计。并用函数模型实现模块化程序设计。定义并使用了指向函数的指针变量。运用了数组来处理批量的数据。使用了符号常量，含义清楚，并且在需要改变程序中多处用到的同一个常量时，能做到“一改全改”，避免了变量的先定义，后使用的多余程序。根据同一个人的使用记录，利用C语言程序判断其是否有欺诈行为。问题二：根据同一个人在不同医院及医生处配药

3、的情况及数据，设定一个程序，判断其是否有欺诈行为。我们为此自己建立了数据类型，利用VisualC++6.0软件设计程序并在程序中我们自己建立了一个结构体模型。如结构体类型structYibao,其中包括paadm,recdep,arpbl等不同类型的成员。并且用函数来实现模块化程序设计，定义了input函数，定义了print函数，定义了结构体数组和指针，建立结构体类型structYibao。问题三：针对某一个就诊ID单张处方药费特别高，根据价格的异常判断其欺诈行为。我们利用VisualC++6.0软件定义了一个拥有判断功能的主函数，使用

4、了符号常量，#defineN65535,并且引用了指针，fo「循环语句，讦判断语句。对问题做出细致的分析。关键词：医保欺诈C语言程序设计函数模型结构体数组指针结构体模型流程图一.问题的提出医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。以下是骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段：一是同一个人拿着别人的医保卡配药，在2.1病人资料的图表中有着一些数据：PAPM1_ROW1D1是病人他白身的医保卡卡号，PAPMI_N0是每个病人在

5、配药时所用的医保卡卡号。如果在病人资料里PAPMI_ROWID1的号码与PAPMI.N0的号码不是一致的，那么这个病人很有可能具有医疗保险殴诈行为倾向，否则，没有。二是在不同的医院和医生处重复配药。WORKLOAD_PAADM_DR指的是就诊ID,WORKLOAD_RECDEP_DR指的是执行科室,WORKLOAD_ARPBL_DR指的是账单号。如果WORKLOAD_PAADM_DR相同，也就是说就诊ID相同，HWORKLOAD_RECDEP_DR不同，也就是说执行科室不同,WORKLOAD_ARPBL_DR是相同的，帐单号却又是相同的

6、。这样，该病人就有医疗保险欺诈行为的倾向了。并且下面这些情况爭有可能是医保欺诈：单张处方药费_WORKLOAD.TOTALPRICE的值特别高，一张卡PAPMI_Rowld相同，在一定时间内反复多次拿药等。必须找出合理的方案，可以严格的疵断出病人的欺诈骗保行为，制止社会上的不良行为。一.问题分析由题意可知，FI的是建立一个模型，去解决骗保人使用不同医保卡骗保，在不同地方骗保的这种欺诈行为。3・1、问题一首先建立一个思路去判断数据中的不同，当人在用不同医保卡

7、]寸会有不同的数据，需要找出不同数据，然后建立一个c语言程序找出具有骗保行为的数

8、据。由于，数据庞大，利用VisualC++6.0软件来处理，运行速度比较快。先建立文件，并定义两个数组，用来存放PAPMI_ROWID1—病人他自身的医保卡卡号，存放PAPMLNO-每个病人在配药时所用的医保卡卡号，用foi•循环语句来输入数据。用顺序读写数据文件，但是excel表格中相关数据，VisualC++6.0软件不能直接读写。必须把它们转换到一个VisualC++6.0软件能够读取的文件。然后就可以通过fgetc函数与fputc函数来读写数据文件，输出我们所想要的结果。3.2＞问题二同样需要建立一个c语言程序，找出数据中的不同

9、，判断欺诈行为。医院和医生处的不同可以我们可以先建立个文件，并写出各种对处理数据有用的子函数如定义input函数，定义print函数，实现对功能的细化，用某一个函数用来实现一个特泄的功能，如input函数用