室间质评申请表

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1、2018年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执实验室编码（必填）：邮政编码：实验室联系电话（必填）：负责人及质评报表收件人（必填）：手机（必填）：纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：单位地址、电话（必填）：开户行及帐号（必填）：医院等级：□三甲□三乙□三丙□二甲□二乙□二丙□其它（注明）医院性质：□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医院□专科医院□康复医院□中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院□计生站□其它（注明）表1/表2/表3/表4/表5/表6/表7/表8合计金额：汇款日期：发票寄给：表1.医疗机构临床实验室室间质量评价申请表专业项目名称临床医疗单位欲

2、参加请打√收费标准(元)临床化学常规化学750糖化血红蛋白700临床血液和体液血细胞计数2250细胞形态学尿液干化学测定尿液沉渣形态学检查寄生虫形态学检查阴道分泌物形态学检查(免费)凝血试验700临床免疫学感染性血清标志物A600感染性血清标志物B700感染性血清标志物C450肿瘤标志物800内分泌800孕前优生TROCH700临床微生物学细菌鉴定和药物敏感试验600临床分子生物学核酸检测HBV-DNA、HCV-RNA650有临床用血资质的单位必须根据你单位实际检测情况选择参加其中一项血型鉴定500临床输血相容性检测10002018年新开展专业心肌标志物950脂类分析95

3、0血气和酸碱分析700特殊蛋白950脑钠肽/N末端前脑钠肽950调查项目（上报实验室大于20个实验室才发放样本进行评价）血流变免费全血五元素免费合计金额（元）-31-表2.室内质控实验室间比对评价专用质控品申请回执说明：参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好全年所需用量。订购数量不能低于最低用量。项目价格保存期订购数量最低用量RANDOX定值68项干粉生化室内质控品（5ml×20瓶/盒）生理值1800元/盒2年盒2盒病理值1800元/盒2年盒2盒RANDOX生化校准品（5ml×20瓶/盒）高值2000元/盒2年盒2盒SIEMENS凝血非

4、定值室内质控（1ml×20瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）中值1200元/盒2年盒4盒高值1200元/盒2年盒4盒SIEMENS凝血定值室内质控（1ml×10瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）中值700元/盒2年盒8盒高值700元/盒2年盒8盒Stago凝血定值室内质控（1ml×24瓶，中值、高值各12支，磁珠法仪器建议使用此质控品）2160元/盒2年盒15盒赛科希德凝血室内质控品（1ml×12瓶/盒，赛科希德仪器建议使用此质控品），分2次发货中值720元/盒1年盒16盒高值720元/盒1年盒16盒伊华尿液质控品（干粉，10ml×6瓶/盒），分2次发货120元/盒1

5、年盒10盒RANDOX糖化血红蛋白室内质控（0.5ml/支，每套高、中值各2支，根据用量每支可分装成50～100支后-20oC以下冷冻保存，使用时复溶）1600元/套18个月套4套伯乐生化干粉室内质控品（5ml×12瓶/盒）生理值2000元/盒2年盒4盒病理值2000元/盒2年盒4盒-31-表3.室内质控实验室间比对评价专用血细胞计数质控品申请回执货号1.1～1.5每个浓度全年至少需要4盒，货号2.1～2.4每个浓度全年至少需要6盒（每个发货周期均要求填写1盒以上，建议间隔1个周期多订1盒），并在发放月份的□内填写当次发放数量。开展室内质控至少要求两个浓度。适用仪器、发放

6、周期等详细参数见附件1。项目货号、适用仪器浓度发货周期、每次发放数量合计金额(元)：美国R&D血细胞计数质控品1.1(750元/盒)除纯激光五分类外的各种仪器适用低值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒中值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒高值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒1.2(750元/盒)迈瑞/光电/COULTER等三分类仪器适用低值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒中值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒高值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11

7、月发□盒1.3(750元/盒)Abbott/sysmex三分类仪器适用低值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒中值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒高值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒1.4(1200元/盒)CelltacMEK7222K/8222/7300等五分类低值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒中值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒高值全年分4次发：2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒1.5(1200元/