医疗机构医疗质量县级标准

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1、附件12012年县级医疗机构医疗质量检查评分标准检查项目检查内容检查方法扣分依据实得分质量体系建设（10分）1、医院组织机构设置合理，职能健全(医务部、护理部、质量控制科、医院感染办等)；（2分）2、质控体系健全，有三级质控网络；（2分）3、制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议；（2分）4、健全危机管理机制，有意外事件发生的预防和应急处置措施；2分）5、抽查主要委员会(医疗质量管理委员会/病案管理委员会、药事委员会)有工作计划、管理制度和活动记录；（2分）查阅资

2、料，现场查看，一项不符合扣2分依法执业（10分）1、医疗机构执业证是否在有效期内；（3分）2、开展的诊疗项目符合要求；（3分）3、人员资质符合有求。（4分）1.单项不符合，不得分2.单项不符合，不得分3.抽查医、护、技各10人，不符合按比例扣分临床路经管理（15分）1.医院有专门的部门和人员负责临床路径管理工作，建立临床路径管理相关工作制度和临床路径实施方案。（3分）2.制定本机构常见病种的临床路径。二级综合医院开展不少于10个病种的临床路径管理，专科医院不少于5个病种。（3分）3.临床路径管理入组比例。各医院对

3、本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。（3分）4.科室临床路径的实施情况。科室成立临床路径管理实施小组、有具体实施计划和日常工作记录。（3分）5、有定期分析和持续改进。（3分）1.查看文件资料。一项未建立扣1.5分。2.查看临床路径开展的情况，不符合要求的，按未达数量占要求数量的比例扣分；3.查阅资料，入组率和完成率不达标者按比例扣分。4.抽查3个科室，未成立小组、无工作计划，病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣0.5分。5、无分析扣1.5分优质护理

4、服务示范工程（15分）1、护理管理(2分)①成立“优质工程”领导小组，一把手院长任组长，定期主持召开会议。研究解决护理改革的重大问题；（0.5分）②分管院长熟悉护理工作，定期听取护理部工作汇报，指导护理工作任务落实；（0.5分）③医院有“优质工程”实施方案，任务目标明确，措施切实可行，护理部有具体实施“优质工程”活动计划，步骤和安排。（1分）2、护理病历（5分）①严格执行卫生部《病历书写规范》和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求，护理记录做到客观、简明、易懂、节时。②表格式护理文件科学、

5、简明、易懂，根据患者病情需要记录，突出重点内容，书写时间少于半小时。3、护理规章制度（3分）①护理部：实施岗位管理、绩效考核、安全管理、护理标准、质量评价、人员培训等；（1分）②病区：工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范等健全；（1分）③核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度）落实到位。（1分）4、护理质量考核（3分）①护理部定期组织和检查全院各部门护理质量，有计划、有针对性地组织各专科危重、疑难、死亡病人进行护理查房、会诊和讨论，定期召开护理质量控制与持续改进情况分析会议。（1分）②

6、护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。（1分）③护士长及时看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行情况，督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况。（1分）5、保障措施(2分)改善护士工作条件和待遇（2分）1、查看资料2、抽查病历，按比例扣分3、现场查看资料4、现场查看优化服务流程、提供便民服务（10分）1、医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施（2.5分）2、门急诊应设有完善、清

7、晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向（2.5分）3、医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊（2.5分）4、医院充实门诊力量，开展双休日及节假日门诊（2.5分）无措施、预案，扣2.5分；有措施、预案但未组织实施，扣2分不符合要求，扣2.5分。不符合要求，扣2.5分。未开展，扣2.5分医院感染（20分）1．医院感染管理组织（5分）①建立医院感染管理三级质控体系、感染管理制度、有落实；（1分）②医院感染管理培训、医务人员掌握医院感染基本知识情况（1分）③有锐器伤报

8、告管理制度（1分）④医院感染监测（2分）2．手卫生（5分）①各诊疗区域洗手设施符合规范（2分）②手卫生的依从性（2）③有管理部门（医务、护理、院感）督察记录；有科室内部质量管理考核记录（1分）3．重点部门管理（5分）①手术室、②ICU、③新生儿科、④血液净化室、⑤消毒供应室、⑥内镜室、⑦口腔科、⑧监督、检查4．重点环节管理（5分）①目标性监测、②耐药菌监测、③参与抗菌药物