喉癌、下咽癌的临床诊疗常规-(25)

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1、喉癌、下咽癌的临床诊疗常规一、诊疗步骤：（一）  病史询问和体格检查。现病史记录：是否有声嘶、是否有吞咽困难、是否有咽痛（尤其是下咽癌）、是否有咳痰带血、是否消瘦等。既往史、个人史记录：吸烟、饮酒情况，与病情有关的特殊嗜好或特点，家族史。专科检查重点观察和记录，1、下咽和喉：肿物浸润范围及其大小，会厌形态，杓会厌襞形态，披裂运动情况（活动好、活动受限、固定），室带形态，喉室情况，声带运动情况（活动好、活动受限、固定），声门下情况，梨状窝是否对称、是否饱满、有无积液；声门上型还需描述会厌谷、舌根情

2、况；下咽癌还需描述环后区、咽后壁是否被侵犯。2、颈部检查：扪诊双侧颈部有无肿大淋巴结，描述其位置、数量、大小、质地、活动度、与周围组织是否粘连等；喉体是否膨隆及其运动情况（有无摩擦感）。胸部有无三凹征。有无肝脾肿大，有无干、湿性啰音或呼吸音减弱等。(胸片、B超了解有无肺部、肝脾等远处转移、全身骨扫描)（二）  明确诊断、确定肿物浸润范围。徒手或电子喉镜下活检，通过病理检查明确肿物性质。下咽、喉部的CT或MRI检查明确病变范围，食道吞钡了解食道是否受侵（必要时电子胃镜检查）。如疑颈部大血管受侵还需

3、行颈部彩超检查（必要时DSA）。（三）  根据诊断确定治疗计划。根据肿物性质、范围、是否有远处转移、各种治疗技术疗效情况、患者及家属的意愿等确定治疗方案。低分化鳞癌可选择放疗。初治病例T1、T2病变可以选择单纯放疗或手术，T3、T4病变需进行综合治疗即手术前或后应用放疗（部分患者可加诱导化疗）。复发病例可根据具体情况选择手术或放疗。颈部有淋巴结转移的患者可选择颈清扫术。二、诊断标准：（参考2002年UICC标准）三、手术期治疗计划：1、手术前检查：我科入院全麻常规、甲状腺功能、肿瘤五项、胸片、心

4、电图、腹部B超、食道吞钡照片、下咽或喉部CT或MRI。补充检查：电子胃镜、颈部彩超、DSA血管照影、全身骨扫描、甲状腺核素扫描。年龄大的患者还需行肺功能检查。有Ⅱ度呼吸困难的床旁需备气管切开包。Ⅲ、Ⅳ度需立即进行气管切开。2、麻醉选择：气管切开后插管气管内麻醉。3、术前、术中用药及准备：术前朵贝氏液含漱、口服抗生素3-5天，术前12小时静脉用抗生素，如手术超过4小时，出血超过1000ml，术中还需静脉用药（一般选择头孢三代抗生素）。术前晚给予安眠药。如进行胃代食道或结肠代食道手术的术前需进行胃肠

5、道准备（灌肠）。4、手术医嘱：阿托品、鲁米纳术前30分钟肌注，备皮，术前8小时禁食，配血400-800ml（根据手术范围大小决定是否准备和用量），带CT片或MRI片入手术室，代抗生素入手术室，代气管套管入手术室（根据手术类型选用），术前留置尿管、胃管（或代入手术室麻醉后插）。5、术后处理：术后前3天每天换药（如敷料被渗出湿透随时更换），伤口加压包扎需7天。一般第1天拔除皮下引流条并可进行鼻饲流质。第2天拔除引流管（一日引流量少于20ml时）。第3天复查血常规、生化11项。术后第7天拆线。部分喉切

6、除范围不广的（如一侧声带切除）第8、9天练习吞咽动作，第10天可以试经口进食软食，如顺利可拔除胃管，第12天可试堵管并可同时进行发音训练（堵管前要换小管、行电子喉镜检查），观察48小时后无呼吸困难的可戴管出院，1-3个月后回院拔管。部分喉切除范围较广的（如3/4喉切除），术后第12-14天开始试进食及进行发音训练，戴管出院，3个月后回院行电子喉镜检查决定是否堵管和拔管。术后第1、2天就可嘱患者尽量下床活动。胃代食道或结肠代食道需胃肠减压2-3天并肛门排气后可鼻饲流质。6、术后医嘱：气管切开术后护

7、理，口腔护理，记24小时出入量，护胃药（如雷尼替丁、洛赛克等），化痰药（沐舒坦等），三升袋营养液，静脉使用抗生素（可选头孢三代等和甲硝唑，使用7天），止血药（使用3天），术后第1天开始朵贝氏液含漱和雾化吸入（Ⅱ方）。四、出院后随诊计划第1年每3个月复查一次，以后2-3年每半年一次，然后每年一次至终生。复查项目：下咽、喉部的电子喉镜检查，颈部的触诊。必要时进行颈部CT或MRI、血常规、生化、胸片、食道吞钡、腹部B超等检查。五、疗效评价：无瘤生存率、带瘤生存率、生存质量等。