空军总医院激光整形美容中心-激光病历

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1、空军总医院激光整形美容中心激光科病历首诊日期:______年______月______日病历编号：姓名：_____性别：男/女年龄:_______民族：_____婚否：是/否职业:_______地址：_________________________________电话：_______________邮编：_________病历记录主诉：____________________________________________________________现病史：_______________________________________

2、_____________________查体：____________________________________________________________既往史：____________________________________________________________家族史：____________________________________________________________实验室检查：_______________________________________________________

3、___皮肤类型：IIIIII皮肤性质：干中油瘢痕体质：是/否诊断：IVVVI皮损部位：___________________________面积：_________________________治疗部位：____________________________面积：_________________________既往史治疗情况：____________________________________________________既往史治疗后遗症：__________________________确认签字_______________

4、___知情同意书在进行治疗前，医患双方对以下几点进行了交流与说明：1.因疾病种类、病变的程度及个体差异，治疗常需多次，大部分病人随着治疗次数的增加，皮损可逐渐减轻、消退。但约有5%的患者治疗效果可能不明显。2.患有糖尿病、严重心脏病、精神异常、出血性疾病者、光敏性疾病者、服用光敏药物、抗凝血药物者以及疤痕体质、孕妇不宜行激光、射频或强脉冲光治疗，体内有心脏起搏器或其它金属埋植物者不宜接受射频治疗，近期内暴晒过和将受暴晒的人不宜接受强脉冲光治疗。若因受治疗者隐瞒病史导致异常情况，院方概不负责。3.患者术中和术后会有不适感及疼痛感。由于个人对疼

5、痛的耐受性不同，是否接受麻醉可由受治者决定，但麻醉费用不包含在治疗费中。4.激光术后可能出现局部红肿、青紫、点状出血或水疱、渗液等现象。常在1-2周内结痂、脱屑而愈，如有特殊现象请与医生联系。并严格遵守医嘱，保持创面清洁，避免擦洗、搔抓等。5.为保证治疗能达到最好的效果或减少并发症，医生在术后可能需要对有些患者进行相关处理，请患者能够积极配合。6.少数患者术后可能出现色素沉着或色素减退，一般在3-6个月恢复，极少数患者需1-2年。极个别人最后不能完全恢复。因病种及治疗方法不同，极少数患者局部可能出现轻度疤痕。7.患者需按医生预约的时间来复诊

6、，否则可能会影响治疗。如皮损消退即应停止治疗，若经多次治疗皮损无进一步改善亦应停止治疗。8.由于病变程度不同、患者体质差异、个人审美观念不同，治疗不一定能保证满足每个人的要求，皮损只能尽肯能改善，但我们保证给患者提供一流的技术和服务。望能理解。9.为对比效果，患者治疗前后必须按照要求照相，照片与底片作医院病历资料，本院可以将照片不署名地用于学术讲座或刊用于科学出版物。没有患者的书面许可，这些照片不会直接用于广告宣传。10.受治者必须承担目前医学无法预测、预防、治疗的现象之责（如过敏、心理障碍等）11.其他情况：根据患者下面的签名，患者承认已

7、读过并理解了上面所写的以及该协议书所包含的全部内容；患者已被明确告知治疗的选择权、安排治疗或手术的可能风险以及患者所患疾病的危险性。患者在此自愿同意进行治疗。患者签字：_________患者家属或监护人签字：_________与患者关系__________医生签字：__________________治疗记录次日期仪器能量脉宽脉冲疗数并发症收费术者备注12345678910111213141516171819202122232425治疗记录次日期仪器能量脉宽脉冲疗数并发症收费术者备注12345678910111213141516171819

8、202122232425治疗协议书在进行治疗前，医患双方就以下几点进行了交流与说明：光动力治疗痤疮：1.痤疮深部炎症、皮损的部位形成凹陷性疤痕为病理过程。2.闭合性粉刺清理后会有