中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

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1、中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识肠杆科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbetalactamases,ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类，氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题，因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作的指导意见，对规范和提高我国产E

2、SBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义。1、产ESBLs肠杆菌科细菌流行概况产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变性杆菌、产酸克雷伯菌等。各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的差异。日本、荷兰等国家产ESBLs肠杆菌科细菌的发生率很低，而印度、俄罗斯等国家高达50%以上的克雷伯菌属细菌产ESBLs。我国大陆地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率很高并呈逐年增长趋势。我国CHINET细菌耐药性监测显示，2005至2010年

3、住院患者中ESBLs检出率大肠埃希菌从38.9%上升至56.2%；克雷伯菌从39.1%上升至43.6%；而奇异变形杆菌也从6%上升16%。2012年产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55.3%和33.9%。2008至2010年流行病学调查发现，我国医院获得性肺炎（HAP）病原学中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的比例分别为9.67%和3.68%，占革兰阴性菌的第三位和第四位，肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率为66.7%、对头孢他啶耐药率为35.4%。肠杆菌科细菌还是慢性阻塞性肺气肿（COPD）急性加重、支气管扩张性加重、脓胸、纵隔炎的主要病原体之

4、一。2010年CHINET监测显示血培养细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率为15%和6.0%，占革兰阴性菌的第一位和第二位，其中产ESBLs比例分别为50.7%和38.5%。尿路感染中大肠埃希菌分离率最高，为65.0%，肺炎克雷伯菌占5.3%，奇异变形杆菌占4.7%，其中产ESBLs比例分别为52.3%~68.8%、43.8%~49.1%、14.3%。肠杆菌科细菌也是引起腹腔感染最常见的病原菌，特别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，在腹腔感染患者的胆汁、腹腔积液等部位分离率高。肠杆菌科细菌导致的颅内感染占所有细菌性颅内感染的5.2%左右，大多发生于外

5、伤及术后，其中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌分别占肠杆菌科细菌的32.6%和23.9%，是最为常见的肠杆菌科细菌。目前，关于产ESBLs的肠杆菌科细菌引起的颅内感染病例报道并不多见，其中约10.9%的肠杆菌科细菌产ESBLs，且大部分（60%左右）为CTX-M型ESBLs。社区获得性感染中肠杆菌科细菌比ESBLs流行病学的新特点。美国近期的调查显示，社区来源的大肠埃希菌产ESBLs比例为10.9%，并且已成为社区发生的血行感染和尿路感染的主要致病菌。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的社区发作血流感染（communityonsetbloodstr

6、eaminfection,COBSI）在全球范围均有报道，但发生率低于院内获得性血流感染。2010年西班牙报道产ESBLs大肠埃希菌引起COBSI发生率为7.3%，2011年韩国报道肺炎克雷伯引起的COBSI中，仅7.6%为产ESBLs菌株。我国有关COBSI流行病学资料较少。2002年中国7城市调查显示，成人社区获得性感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs比率分别为16%和17%。2007年复杂性腹腔感染（SMART研究）显示社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为36%和15.2%。另外二项研究显示成人社区获得呼吸道感染中

7、肺炎克雷伯菌产ESBLs发生率为38.8%，社区获得性尿路感染中产ESBLs大肠埃希菌检出率为13.5%。需正确应对社区获得的产ESBLs菌株的感染。近年来，ESBLs基因型发生了较大变化。CTX-M型取代TEM、SHV型成为主要ESBLs基因型。近10年中国CTX-M型占ESBLs所有基因型的70%以上。美国一项2010至2011年调查显示，CTX-M型在产ESBLs大肠埃希菌基因型中占85.4%，CTX-M-15型ESBLs占CTX-M型的75.4%。CTX-M-15型ESBLs比例明显上升，由于CTX-M-15型ESBLs对头孢他啶等亚氧氨

8、基β-内酰胺抗生素的水解能力更强，使得ESBLs菌株仅对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持较高的敏感性。2、产