跌倒事件根本原因分析报告

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1、跌倒事件根本原因分析報告李佳倫護理長事件描述-167歲男性高血壓（約兩年，服藥控制）氣喘（於胸腔內科門診追蹤服藥）雙眼白內障曾開刀治療99年9月23日至本院神經內科治療及檢查講話不流暢喝水易嗆到左手會麻痛診斷為皮肌炎出院後在免疫風濕科門診追縱治療Prednisolon6Tab/BIDPO事件描述-24/14醫師建議入院治療及檢查4/13CPK：3927IU/L（3/16CPK：66IU/L）背痛、全身皮膚紅腫、癢疑似皮肌炎發作導致橫紋肌溶解4/14照會骨科建議行切片檢查4/19至開刀房行左膝蓋切片（縫4針，現0

2、.5%Erythromycin使用，紗布覆蓋）Solu-Medrol1000mg+N/S500mlQDIVDx3天（4/15-18）4/19Syklofosfamid1000mgIVDx1次治療事件描述-3皮肌炎患者易合併罹癌，住院期間接受多項檢查4/14胸部X光檢查無異常發現4/15照會耳鼻喉科，排除NPC4/19全身腫瘤掃描疑似胸部與右側髂骨關節惡性腫瘤4/20追蹤Abdomenecho為脂肪肝、肝結節急行胸部電腦斷層檢查為肝結節因疑似淋巴轉移，4/21照會血液腫瘤科血液腫瘤標記胃鏡檢查肝臟切片檢查。事件描述

3、-4病人意識清醒，活動自如4/21抽血鈉離子118mmol/L預給予3%NaCLKeeppump，但病人拒絕給予N/S500ml/QDIVD，靜脈注射3天後，病人又以不想打針為由，拒絕注射4/21病人開始有夜眠差、日夜顛倒的情況夜間至凌晨精神亢進且脾氣暴躁不斷抱怨全身不適、腹部脹痛給予處理後仍大吵大鬧4/22追蹤KUB無異常發現經家屬安撫後，病人會自早上7點開始入睡向家屬說明若作息不正常，會造成惡性循環導致晚上就算服用安眠藥物也很難入睡，家屬表示了解事件描述-54/24凌晨交接班大夜班護理人員病房診視病人坐於床邊

4、無不適，已服用一顆自備安眠藥，希望可以入睡凌晨1點40分病人主訴睡不著告知值班實習醫師，給予Lowen（Lorazepam）1Tab/PO凌晨3點病人臥床且雙眼緊閉5AM陪伴之家屬（首次南下照顧病人，較不了解病人病況）反應病人仍睡不著，執意要再給病人安眠藥物經勸導後家屬可以接受，但病人開始發脾氣堅持要服用安眠藥，與家屬協商後先給予病人早上常規藥物，請值班醫師診視7點45分實習醫師前往給予心理支持及安慰因疑似病人譫妄，故表示不需特別處理、續觀察即可事件描述-6早上8點30分護理人員於護理站聽到尖叫聲立即趕至病房，發

5、現病人往後平躺於病房門口家屬因病人睡不著，預推輪椅帶病人外出走走但病人站起時雙腳無力，家屬站在輪椅後面，來不及抓住病人病人便直接往後倒下，頭部嚴重撞擊地面且叫不醒病人意識為E1V1M1，呼吸深且快醫護人員合力將病人移至病床上，檢視全身頭部約2公分傷口，微微滲血生命徵象為脈搏：122次/分呼吸：24次/分血壓：202/47mmHg血氧為94%（roomair）給予氧氣鼻導管2L/min，血氧為99-100%給予Combivent（2.5ml/UDV）1UDV+N/S3ml/IHN。事件描述-7因病況不穩，9AM告病

6、危追蹤12導程心電圖：竇性心搏過速行腦部電腦斷層檢查為SDH急照會腦神經外科：腦部出血量尚不需開刀，觀察是否可自行吸收給予Mannitol20%80ml/Q8HAleviatin-Na(DPH)2Amp+N/S100ml/IVD給予留置鼻胃管、導尿管鼻胃管外接引流袋，引流液呈咖啡色給予Nexium（40mg）1Vial+N/S100ml/IVD，右頸2Way中心靜脈導管留置（fix15公分）10點15分預防性留置6.5號氣管內管(fix23公分)外接呼吸器使用（VCmode、FiO2：65%、RR：15、Peep

7、：+5）抽血鈉離子108mmol/L給予3%NaClkeeppump20gtt/min使用當天於2PM即轉入加護病房事後家屬檢視病人自備藥物時，發現Stilnox短少3顆詢問家屬病人何時服用藥物皆無法回答。事件要因-1日期/時間事件補充資料(針對事件相關說明)正確做法(SOP)差異或問題導致失誤100.4.214/21抽血鈉離子：118mmol/L原預給予3%NaCLKeeppump，但病人拒絕，故給予N/S500ml/QDIVD；靜脈注射3天後，病人又以不想打針為由，拒絕注射向病人及家屬說明給予補充鈉離子藥劑的

8、重要性，讓病人及家屬了解低鈉可能導致的無力及意識改變，讓病人配合治療應以病人治療所需為基礎進行處置，並非病人要求即改變醫療上應有的處理是□否100.4.21-224/21病人開始有夜眠差、日夜顛倒的情況，夜間至凌晨精神亢進且脾氣暴躁，會不斷抱怨全身不適、腹部脹痛，給予處理後仍大吵大鬧4/22追蹤KUB無異常發現，經家屬安撫後病人會自早上7點開始入睡，已向家屬說明若作息不