内科思考肿瘤医院讲座协和2015ppt课件

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1、肝病内科医师是如何思考肝功能异常的诊断及处理若干问题中山大学附属三院感染病科崇雨田什么是肝功能？4肝脏炎症辅助检查肝脏炎症辅助检查项目肝功能ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等PT及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良肝炎病毒学指标HBVM、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染肿瘤标志标志如AFP、CA199、AFU等，以早期发现肝癌影像学包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛

2、查肝癌，必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度Fibroscan可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估肝组织活检是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面肝损害程度的评判黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil严重程度的估计并预测可能的走势临床症状的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少、顺序及影响因素其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇）简易看懂肝功能ALT正常、AST正常ALT异常、AST异常（与病情轻重不大）出现黄疸、

3、胆红素异常凝血功能异常（PT延长）白蛋白下降非活动期免疫耐受期免疫状态与疾病分期慢性携带慢性肝炎恢复非活动HBV-DNA肝脏炎症免疫清除期慢性乙肝自然史水平时间免疫耐受期免疫清除期低复制期治疗时机DNA炎症免疫功能异常者的特殊性免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。免疫虚损患者肝损害的原因原发病相关的影响药物性肝损害乙型肝炎的活动HBV再激活的定义和诊断1975年Wands1HBsAg阴性/抗-HBs阳性患者显示抗-HBs丢失伴随HBsAg重现HBsAg阳性患者

4、血清HBsAg滴度增加；2000年Yeo等2细胞毒性化学治疗期间或之后立即出现肝炎，伴随HBV水平增加不小于10倍或绝对值达9log10拷贝/ml，并排除其他病毒感染—HBV再激活各类型肿瘤再激活发生率再激活定义：HBVDNA>106c/ml且ALT40％13％13％20％13％051015202530354045HBsAg+ve患者中出现HBV再激活百分比(%)淋巴瘤GI肿瘤乳腺癌肺癌其它YeoWetal.JMedVirol2000;62:299–307.化疗中HBV再激活的自然史化疗后时间（周）048121

5、6202428323652100化疗甾体类固醇HBVDNA中性粒细胞减少恢复停用类固醇恢复急性肝衰竭坏死慢性肝炎肝硬化急性肝炎ALT免疫抑制免疫反跳接受免疫抑制治疗或化疗的患者常规筛查HBsAg；若为HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始服用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗。免疫抑制治疗的影响水平时间↑化疗开始预防性抗病毒DNA炎症↑化疗结束常规筛查HBsAg；HBsAg阴性、抗HBc阳性患者在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测

6、HBVDNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。挽救治疗思路抗病毒治疗（核苷类药物）抗炎护肝治疗双环醇、联苯双酯、健肝灵思美泰还原型谷胱甘肽甘草类。。。。。。核苷(酸)类似物左旋核苷类无环磷酸核苷类拉米夫定(LAM)阿德福韦(ADV)替比夫定(LdT)替诺福韦(TDF)环戊烷类恩替卡韦(ETV)药物性肝损伤的预防和规范化治疗中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况最常见的几类药物依次为

7、1.抗结核药-31.3%2.中草药-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾体抗炎药-7.6%5.抗肿瘤药-4.7%6.精神药物-2.7%7.抗甲状腺药-2.6%8.免疫抑制剂-2.3%EurJGastroenterolHepatol.2013;25:825–829.25国际共识会议（ICM）的分类标准，将药物性肝损害分为三型：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型①ALT>2倍ULN或ALT超过ULN的倍数与ALP超过ULN的倍数的比值(R)≥5,为肝细胞型;②ALP升高>2倍ULN和R≤2,为胆汁淤积型;③ALT、AL

8、P>2倍ULN和2