1.建设项目职业卫生“三同时”档案

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1、用人单位职业健康管理档案一建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位职业健康管理档案档案编号：    建设项目职业卫生“三同时”档案         用人单位：                职业卫生管理负责人：          联系电话：                电子邮箱：            用人单位职业健康管理档案目 录 （一）建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（二）建设项目批准文件（三）职业病危害预评价委托书与预评价报告（四）建设项目职业病防护设施设计专篇（五）职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告（六）建设单位对职业病危害预评价报告、职业

2、病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见；（七）安全监管部门审核、审查、验收批文（八）建设项目职业病危害防治法律责任承诺书（九）全套竣工图纸、验收报告、竣工总结（十）工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料用人单位职业健康管理档案（一）建设项目职业卫生“三同时”审查登记表用人单位职业健康管理档案建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：                        项目类型：          项目投资：     建设工期：   年  月  日至   年  月  日存在的主要职业病危害因素：            

3、审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：     审核（签名）：     编制日期：  年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。用人单位职业健康管理档案（二）建设项目批准文件（附：建设项目清单）用人单位职业健康管理档案建设项目职业卫生“三同时”相关材料序号项目名称项目所在地项目投资额项目类型*报告/专篇编制机构名称报告/专篇编号受理日期批复（备案）日期批复（备案）文号注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写

4、简称预评价、设计、验收）。用人单位职业健康管理档案附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。用人单位职业健康管理档案（三）职业病危害预评价委托书与预评价报告（附：评价单位资质证明）（附：评审会材料）用人单位职业健康管理档案（四）建设项目职业病防护设施设计专篇附：1、建设项目职业病防护设施设计审查申请书2、设计单位资质证明3、评审会材料4、建设项目职业病危害防护设施竣工验收（备案）申请书用人单位职业健康管理档案建设项目职业病防护设施设

5、计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期用人单位职业健康管理档案项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的文件（2份）□2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份）□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病防护设施设计专篇（2份）□5.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见（2份）□6.建设

6、项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份）□7.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份）□8.法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料（2份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日用人单位职业健康管理档案建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期用人单位职业健康管理档案项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或

7、备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般□较重□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□用人单位职业健康管理档案职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申

8、报材料：□