护理记录中存在法律问题及对策

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1、护理记录中存在法律问题及对策关键词护理记录法律问题对策doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.397随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员的责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是护理人员对病情观察和实施措施的原始文字记载，是具有法律意义的原始文件依据□口[1]□o护理记录是有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士工整地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显

2、得尤为重要。制定相应的医疗对策，即保护了患者的合法权利，也是护士自我保护、提高医疗护理质量的需要。护理记录中出现的问题法律意识淡薄：记录不及时、欠准确、相符性差或随意记录；病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语。记录涂改多、漏记、字迹潦草。特殊性检查没有护理宣教记录及签名。危重患者没有时间性记录。署名不实，护士之间执行医嘱时随意签名或代签名，使护理记录失去了真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性，不能体现专科护理特点。防范对策加强法律知识学习，提高自我保护意识，随着《医疗事故处理条例》的实施，患者自我保

3、护意识的增强，护理人员应学习相关的法律、法规知识，按书写标准认真书写护理记录□口[2]口。护理人员应认真学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，从而认真、及时、准确记录。避免由于书写不当引起法律纠纷。加强护理记录的规范化培训，提高护士的专业技术水平,避免疏漏，树立起护理记录书写质量的责任意识。培养护士临床观察能力，以务实态度书写护理记录，护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况口口[3]口。加强护理记录各环节的质量监控，保证病历书写质量，实施岗位责任制，责任明

4、确到人，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键。客观、真实、准确、完整是护理记录书写的准则。加强医护沟通，做好病例保管：医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生的，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。强化护理人员的证据意识，新“条例”出台后，护士面临的是举证责任倒置的新形式。举证责任倒置无疑使护士的临床工作又多了一份证据责任，因此，要加强嗓例'的学习，掌握"侵权责任法”新规则。及时补充护理记录：经过抢救的危重患者应在抢救工作结束后

5、6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间,要准确记录，避免使用含糊词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需修改时用双线画在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹。履行告知的义务：医疗护理工作是一种高风险的职业，在法律上医护人员无法承担这种高风险的责任，应加强事先告知，让患者明白既要接受医疗服务，又要接受可能受到损害的风险。患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件，是医疗护理行为合法性的前提□口[4]口。殷雷•护理学基础[M].北京：人民卫生出版社,2001:310-311.2张琳,张淑英•护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究,2004」

6、8(4):649.3邹立志，谭寿荣,刘镜屏•临床护理观察学[M]•广州:华南理工大学出版社,1997:68.4杨绍珍•护理人员履行告知的义务的探讨[j]•中国实用护理杂志,2004,20(1):67.