发热鉴别诊断张黎明ppt课件

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1、临床鉴别诊断学发热原因待查张黎明首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科发热发热概念：口温>37.3℃，肛温>37.6℃或一日体温变动超过1.2℃发热程度低热：37.3～38ºC中热：38.1～39ºC高热：39.1～41ºC超高热：>41ºC热型与疾病稽留热：39-40℃，波动＜1℃/24h肺炎、伤寒等弛张热：波动＞2℃/24h,不能降至正常败血症等严重感染间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。疟疾等波状热：发热逐渐升至39℃或以上，数天后逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。

2、布鲁菌病回归热：高热数日，自行消退，再次发热。回归热不规则热：结核病、风湿热热度与热程急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数长期低热（慢性微热）概念：体温37.5～38.4℃，持续4周以上分类——感染性疾病：结核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等——非感染性疾病：甲亢、结缔组织疾病、变态反应疾病——功能性微热：月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等热度与热程原因不明发热（FeverofUnknownOr

3、igin，FUO）：时间≥3周，>38.3℃，经过完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者>80%5%～10%发热患者标准诊断流程检查项目内容病史—现病史、既往史、流行病史、旅行史、性病史宠物接触史等体格检查—全面系统，包括不同部位血压、大动脉杂音颞动脉检查、肛门直肠指诊等外周血常规检查—血Rt、ESR或CRP、电解质肝肾功能、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶尿液镜检细菌培养—痰找抗酸杆菌(3次)、血培养(3次)及尿培养风湿免疫检查—抗核抗体谱、类风湿因子等感染病原血清抗体检查抗HIV(CMV、EB、

4、军团菌等)抗体检测、根据当地流行病学进行的血清学检查影像学检查—胸片、腹部Ｂ超、心脏超声、CTPPD试验常见发热疾病的总体分类发热性质病因疾病感染性发热各种病原体（细菌、病毒支原体、衣原体、螺旋体立克次体和寄生虫等）急性、慢性，全身或局灶感染非感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风其

5、中以感染、肿瘤、结缔组织病最常见美国FUO最常见的疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他病心内膜炎骨髓炎导管感染肝炎前列腺脓肿鼻窦炎结核病腹腔内脓肿HIV感染白血病淋巴瘤恶组骨髓发育不良综合征肉瘤良性心房粘液瘤直肠癌肝肿瘤成人Still病颞动脉炎风湿、类风湿结节病干燥综合征韦格纳肉芽肿结节性红斑药物热人工热家族性地中海热甲亢肺栓塞周期性粒细胞减少症心肌梗塞克隆病FOU诊断策略注：PDCs：potentialdiagnosticclues（有潜在诊断价值的线索）无PDCs或PDCs间矛盾针对性检查或试验性治疗有PDCs标准诊断流程表（附表1）确定病因诊断确定FOU诊

6、断初期病史、体检、实验室及影像学检查结果发热鉴别应把握的总体要点即使疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛胆道感染——黄疸、墨菲征粟粒性结核——结素试验等注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能采集病史注意事项发病情况：起病时间、季节、缓急、诱因发热程度及热型，有无畏寒、寒战及盗汗各系统伴随症状：常见

7、的如呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血，消化系统的恶心、呕吐、腹痛，泌尿系统的尿频、尿急、尿痛，关节及肌肉的疼痛，皮疹情况等全身情况：如食欲、体重、大小便等诊疗情况：曾用药及效果既往史：如有无结核病、肿瘤史，过去手术史个人史：要注意有无疫区逗留史、宠物饲养史（如鹦鹉热、猫抓热等），用药史（药物损害），性病史等体格检查注意事项积极寻找有潜在诊断价值的线索（PDCs）异常体征中有60%为PDCs，其中有一半体征是在再次体检时发现的，主要原因是初诊时漏掉了有意义的体征或在疾病发展过程中出现了新的体征，因此强调反复细致的体格检查注意不同部位血压、大动脉杂音、颞动脉检查、肛

8、门直肠指诊等局限性淋巴结肿大、疼痛常提示局部急性炎症病变，局部淋巴