等级医院评审护理组现场评价资料

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1、平南县第二人民医院第六次自查资料护理组自查现场评价资料第三章患者安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1（护理部）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.7.1.1[C]对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（护理部）1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。1.工作制度中有关基于患者风险评佔/再评估情况対相关风险进行告知，并通过多部门协作防范高危患者（包括儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事

2、件的规定。2.高危患者评估标准、防范意外事件发生方案以及发生意外事件的应对预案、措施与流程。1.至少5名病区医护人员。1.至少5个病区。1.10例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。3.防范坠床、跌倒工作质量监控指标数据及分析资料。4.规定时间内不良事件报告记录。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特

3、殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。[B]符合'C',并1•有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率390%。1.1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。[A]符合'B',并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率＞95%o3.7.2.1（护理部）评审标准评审要点资料査阅调査访谈实地访视个案追踪抽查考核3.7.2有

4、患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.7.2.1[C]有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1.同3.7.1.1之C1。1•同：3.7.1.1之C1。[B]符合'C',并（护理部）1•患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率$90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率$80%。[A]符合'B',并1•规章制度和（或）程序支持在院内持续

5、性减少患者跌倒所导致伤害的风险。1.针对患者跌倒、坠床等意外事件进行总结分析、完善防范措施、保障患者安全工作记录与持续改进数据信息与实例证明。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率$95%。八.防范与减少患者压疮发生3.8.1.1（护理部）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.8.1.1[C]有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（护理部）1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。1.工作制度屮有关压疮风险评估、报告及工作流程的规定。2.压疮诊疗、护理规范与有效护理措施

6、。3.发生压疮不良事件上报记录/登记。4.有关可能部门针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈，开展案例分析、讨论，以及制定改进措施等工作记录与证明（重点查看督查主体、频次、强度、内容、后续处理及跟进追踪评价，用实例或数据说明压疮防范1.5名病区护士。1.至少3个病区。1.10例具有圧疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。1.观察2名压疮咼危患者评估/再评估，考查/模拟预防压疮操作。措施持续改进有成效）。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压

7、疮的风险评估率$90%。[B]符合'C',并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。[A]符合'B',并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率$95%。3.8.2.1（护理部）评审标准评审要点资料査阅调査访谈实地访视个案追踪抽査考核3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1[C]落实预防压疮的护理措施。（护理部）1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护理人员掌握操作规范。[B]符合'C',并职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。[A]符合'B',

8、并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系5.1.1.1（护理部）评审标准评审要点资料査阅调査访谈实地访视个案追踪抽査考核5.1.1.1【C】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。（护理部）1.有在院长（或副院长）领导下