原发性血小板增多症的诊断与治疗

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1、原发性血小板增多症的诊断与治疗原发性血小板增多症（ET）是一种少见的血液病,发病率约为0.4-2.5/100000人/年,多见于50-60岁女性。过去十年，山于分子生物学、临床试验以及冋顾性研究的发展，ET的诊断和治疗方法经历了一次乂一•次的变化。來自英国的Alimam教授结合病例对ET的诊断与治疗进行了综述，相关内容发衣于2015年的BJH±,现为大家介绍如下。如何诊断ET?40岁女性，血小板计数1100x109/L,血红蛋白123g/L,口细胞计数与血细胞比容正瓠烟龄10年,每天5支，体重指数23。患者H述无症状，无

2、血栓及出血病史，体格检查正常，脾不肿大。血小板增多是一个常见的表现，涉及到多种疾病，所以，当临床上遇到这样一个患者，诊断思路可以遵循英国血液学标准委员会（BCSH）的指南（图1）o首先询问病史并进行详细的检査，在木例屮，吸烟史就是一个关键点，因为吸烟不仅是血小板増多的原因，也会増加血管意外的风险。另外，吸烟会増加ET患者血检检塞的风险。图1.BCSH指南诊断血小板増多症的流程BCSH和WHO对ET的诊断指南是以血液学、组织学以及临床上的指标來制定的，但实际运用中，更注重排除该疾病是慢性髓性白血病的可能性。当排除血小板増多

3、是由继发因索引起之后，Alimam教授首先检测JAK2V617F是否突变。95%以上宾性红细胞増多症（PV）,50%~60%的ET和原发性骨髓纤维化（PMF）的患者，以及诸如患骨髄异帘增生综合征等恶性疾病的患者,JAK2V617F存在突变。对JAK2V617F突变阴性的患者,检测CALR,如果CALR也阴性，贝IJ检测促血小板生成素受体（MPL）基因。镜下泪滴状的异形红细胞及口细胞红细胞增生是PMF的特点，血涂片也可排除PMFo此外，骨髓组织学常用于诊断，前提是有好的骨髓病理，并由优秀的血液病理学专家來读片。PV典型的骨

4、髓病理表现为在增生的骨髓组织中，出现多形巨核细胞、正常的粒细胞、成熟的红细胞（图2）o铁储备也是一种重要的检测项目，如果铁缺乏，应进一步检测红细胞数。对于10%~20%JAK2V617F、CALR和MPL突变均阴性的患者，应该进-步检查其血小板增多的原因。骨髓检查和细胞遗传学分析均为不错的方式，但对预后判断的作用较小。图2.PV的骨髓病理农现当然，更重要的是将单个的检查项目进行综合分析。ET典型的骨髓农现包括正常细胞以及鹿角形的巨核细胞（图3）o根据BCSH指南指导，只要不存在提示MF的因素，当网状蛋白纤维水平＜2级时，

5、可以诊断ET。WHO的标准规定，MF纤维化水平A3级，而ET不能冇明显的纤维化表现。介于两种标准Z间的被称为未分类的骨髄增殖性疾病（图4）。图3.ET的骨髓病理表现图4.未分类的骨髓增殖性肿瘤的骨髄病理表现多学科会议（MDM）达成了旨在诊断复杂ET的共识，特别是为了将这类疾病与PMF和ET后出现的MF区别开來。这一共识使得人多数病理学家通过组织学检查能将ET与PMF和早期PV区别开來。3%~8%的ET患者会出现MF（PET-MF）,其概率随着年龄和ET的病程而增加。对丁这一类患者，原始的骨髄表现可用于对比，因此意义重大，

6、特别是对于年轻的ET患者。己经确诊的ET患者应该反复评估外周血涂片，并且检测是否有脾肿大，以期在第一时间发现ET向MF的转变。如何治疗ET?68岁男性，患高血压与II型糖尿病,服药治疗。查血小板计数1055x10%,血红蛋白、白细胞计数和铁蛋白正常。既往无血栓和出血病史，骨髓活检显示，巨大的巨核细胞，部分细胞核分裂，纤维化水平0/3,存在JAK2V6仃F突变。应根据患者的危险分级以及出现的症状，进行个体化治疗。超过60岁及既往有血栓病史的患者，其血栓栓塞的风险提高，这类人群需要更为积极的应对。除了应川阿司匹林及减少细胞数

7、量的商物，还可以通过调整饮食、戒烟、对症处理和心理支持等方式来治疗。病例二中，应努力将患者的体重、血糖以及血压控制在理想的范围，由于患者年龄人于60岁，因此应常规使用阿司匹林及减少细胞数量的商物，另外也可以用轻基尿素（HC）。1.危险分级根据患者的年龄及是否冇血栓病史将患者的危险度分为低中高三级（图5）。年龄小于60,无症状并且血小板计数小于1500*109/L,但冇血栓形成风险的患者，其与正常人无异。年龄超过60或既往冇血栓病史的患者，其形成血栓的风险为」E常人的两倍。白细胞计数也与血栓的发生有关，当大于10*109/

8、L时，血栓风险增加。低危中危高危1.<40岁2.无心血管风险3•无血栓及出血病史既非低危也非高危疾病1.>60岁2•有血栓及出血病史3•血小板计数>1500*109/L图5.ET患者的危险度分级近來，通过对ET患者的回顾性调査，产生了国际预后评分(IPS)・ET血栓模型。该模型综合考虑患者年龄、既往冇无血栓病史、冇无