箱涵模板工程(底板)报验申请表

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1、箱涵模板工程报验申请表工程名称：宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程编号：致：武汉宏宇建设工程咨询有限公司我单位已完成了双十路过街箱涵段底板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：模板安装检验批质量检验记录表承包单位（章）项目经理日期审查意见：□符合设计及规范要求，同意进入下道工序□不符合设计及规范要求项目监理机构专业监理工程师日期安全工序报验自检结果□符合安全规范要求□不符合安全规范要求监理审查□符合安全规范要求□不符合安全规范要求模板安装检验批质量检验记录表GB50141-2008工程名称宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程施工单位中铁上海工程局集

2、团有限公司单位工程名称双十路市政工程分部工程名称排水工程分项工程名称模板工程验收部位双十路段箱涵底板模板安装工程数量103m项目经理张海涛技术负责人刘金云制表人张子木施工负责人李学江质量检查员潘智勇交方班组接方班组检验日期检查项目允许偏差（mm）检查结果/实测点偏差值或实测值12345678910应测点数合格点数合格率%主控项目模板及其支架应满足浇注砼时的承载能力、刚度和稳定性要求，并应安装牢固符合设计及规范要求模板安装位置正确、拼缝紧密不得漏浆；对拉螺栓、垫块等安装牢固；模板上的预埋件、预留空洞不得遗漏，且安装牢固符合设计及规范要求模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和砼接茬处无污渍符合设

3、计及规范要求一般项目浇筑混凝土之前，模板内的杂物应清理干净符合设计及规范要求相邻板差≤2表面平整度≤3高程±5平面尺寸±10轴线位移≤10止水带中心位移≤5垂直度≤5一般项目平均合格率（%）施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日