临床基本技能操作汇编

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1、第四章基本技能操作29第一章病史采集1第二章体格检查215第三章病历书写2929三、骨髓穿刺术30四、腰椎穿刺术31五、导尿术32六、胃插管术33七、胃肠减压术34胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术八、现场心肺复苏35第五章外科基本操作37一、拆线37二、换药37三、无菌技术39四、手术基本操作42第一章病史采集同学们在问诊屮要解决三个主要的问题：为什么要问？怎样问？问什么？一、重要性：（为什么耍问？）（略）二、问诊的方法与技巧（怎么问？）1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）

2、。4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。三、问诊内容（问什么？）1、一般项目：姓名、年龄、性别、婚否、籍贯、民族、职业、入院口期、病史叙述者、住址。提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法：青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问貝•体职业，排除职业病2>主诉（Chiefcomplaint）:（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏朵咅，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽浮肿注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的

3、病史）（3）时间应与现病史一致3、现病史（七要素）：包括：（1）起病情况、（2）病因与诱因、（3）主要症状的特点、（4）病情发展与演变、（5）伴随症状、（6）诊治经过、（7）起病來的精神体力，饮食。4、既往史：平素健康状况、传染病史、预防接种史、过敬史、外伤史、手术史注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为木次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出貝体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。5、系统回顾（Systemsreview）:①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。6、个人史

4、（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/口，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎,难产及病情。记录格式：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患

5、病，已故，死因）母（健在,患病，已故，死因）兄弟姐妹，了女及其他。第二章体格检查一、要求检查内容全面系统，检查项口无遗漏。检查方法正确、规范、熟练。检杳顺序合理流畅，受检者体位止确。检查结果（体征）准确无误。二、体格检查项目一般检查全身状态性别：观察性征。年龄：问诊或观察皮肤弹性与光泽、肌肉、毛发颜色和分布、而颈部皱纹、牙齿等判断。牛命征：①体温：a•口测法，结果较准确，正常值36.3~37.2°C,不能用于婴幼儿及神志不清者；b・肛测法，结果稳定，正常值36.5~37.7C,多用于婴幼儿及神志不清者；c.腋测法，简便安全，正常值36~37°C,最常用。②呼吸

6、：见〈帅和胸膜视诊---呼吸频率〉③脉搏：见〈血管---脉率〉④血压：见〈血管---血压〉发育与体型：①发育：通过年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）的关系综合评价。②体型：包括骨骼、肌肉生长与脂肪分布状态、腹上角等。分为无力型、止力型和超力型三种类型。营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断。最简便的方法是测量前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪充实程度。分为良好、屮等、不良三个等级。意识状态：多采用问诊了解患者思维、反应、情感、计算及定向力等，必要时应进行痛觉试验、瞠孔反射等检查。语调与语态：通过交谈了解患者说话过程中的音调、节

7、奏。面容与表情：可通过视诊确定患者的面容与表情。典型面容改变有急性病容、慢性病容、贫血貌、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月脸等。体位：常见体位有口主体位、被动体位、强迫体位（端坐呼吸、蹲踞位、角弓反张位等）。姿势步态：常见典型异常步态有蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、剪刀步、慌张步态、间歇性跛行等。皮肤（视诊，有时配合触诊）颜色：异常表现冇苍白、发红、发组、黄染、色素沉着、色素脱失等。湿度：皮肤汗腺分泌情况。弹性：常选择手背或上臂内侧皮肤。皮殄：观察并记录出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否腿色、平坦或隆起、冇无瘙痒及

8、脱屑等。脱屑皮下岀血：注意直径大小及伴