围手术期处理原则

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1、安徽省立医院神经外科计颖神经外科围手术期处理→概述围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围手术期的正确处理对神经外科患者的恢复至关重要。→术前系统评估目的是获得患者详细系统健康情况以了解可能会增加手术危险性的因素。应特别重视已存在的可能影响心血管、呼吸和内分泌系统的病变。特殊检查基本检查术前评估→基本检查物理检查：完整、详细地采集病史和检查，以利于手术前后的对照。→基本检查基本的辅助检查：（1）胸部X

2、光片：可能存在肺部转移瘤的患者；怀疑或已诊断有心肺疾病的患者和手术前一年未曾行X光检查者；来自结核高发地区的患者（2）心电图：应作为术前常规检查。有疑似心脏疾病的症状和体征、年龄>40岁、绝经后女性、心脏疾病（缺血性心脏病/心脏瓣膜病/高血压等）、糖尿病、吸烟、电解质失衡、高甘油三酯和高胆固醇症、甲状腺疾病、需要进行血管内操作者、紧急手术者更应注意心电图的发现。（3）电解质：电解质紊乱是常见的并发症。这可以是头部外伤的并发症，或是动脉瘤破裂行蛛网膜下腔出血的结果，病变直接波及下丘脑/垂体轴的患者尤为明显（4）止血功能：功能完善的止血系统是安全的神经外科手术的必要前提。血小板计数>8*1

3、09/L；→特殊检查心血管系统：（1）心肌梗死：发生心肌梗死的时间离手术越近死亡率越高，故将6个月的心肌梗死列为禁忌症。（2）心绞痛：在没有其他心血管危险因素的情况下，稳定性心绞痛或经药物控制的心绞痛并不会显著增加术后心血管并发症的危险性。但不稳定心绞痛或轻微活动即诱发的心绞痛，可使术后心血管并发症的危险性高达25-50%。（3）已控制的高血压：本身并非神经外科手术的独立危险因素。因此在围手术期，降压药物不必改动。但是值得考虑的是高血压伴发心肌缺血的发生率升高，并且降压药物治疗引起的慢性脱水、低血钾、自主神经阻滞等因素均可能影响术后心血管功能。（4）心血管并发症约20%发生在术后，大多

4、数发生于术后3-5天，存在心血管危险因素的患者中在术后监测过程中应特别注意。对心脏进行评估常用的方法有静息状态下的心电图检查、动态心电图、心脏超声。→特殊检查呼吸系统：术后发生呼吸系统并发症危险因素(1)神经实质性疾病：慢性阻塞性疾病（哮喘、肺气肿、气道阻塞性疾病）、慢性限制性疾病（肺纤维化、胸廓疾病如脊柱后侧凸）、肺血管性疾病（肺栓塞、肺动脉高压）、心脏疾病影响肺脏（肺水肿、慢性充血性心衰）(2)神经肌肉疾病：意识障碍、后组颅神经功能障碍致分泌物清除障碍和误吸、高位脊髓病变致胸壁运动障碍。(3)其他问题（肥胖、怀孕和贫血）对于存在高危因素的患者，应进行详细的肺功能评估，包括胸片、心电

5、图、动脉血气分析、肺活量等。→特殊检查肝功能：术前评估和改善肝功能主要目的在于寻找有无可导致凝血功能异常的肝脏问题，以及最大限度的减少由于药物、手术应激导致的术后肝功能衰竭。物理检查应注意有无黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水等。急性病毒性肝炎手术危险性高，发生凝血异常的概率很高。除非必须马上手术，最好等肝炎过了急性期再手术。如果必须手术，多次补充少量血浆等可有所帮助。肝硬化患者的手术风险性和硬化程度呈正比，手术的主要问题是凝血障碍和术后食管曲张静脉出血。→特殊检查肾功能：术前评估肾功能的意义在于：一、是围手术期治疗的药物安全有赖于肾功能，如甘露醇其用量必须根据肾功能进行调整；

6、二、是部分神经系统疾病容易伴发尿路并发症，这些并发症可能导致肾功能恶化、高血压、菌血症等；三、是肾衰可导致凝血功能障碍和贫血。主要注意尿素氮和肌酐水平。老年患者在使用庆大霉素和万古霉素等药物时容易发生肾功能失代偿。→特殊检查内分泌状态：最常见的是糖尿病。未经治疗的糖尿病易致脑缺血和消耗体液电解质，易感染。围手术期频繁应用地塞米松也常引起血糖异常增高。因此在整个围手术期内血糖水平应维持在正常生理范围，手术当天胰岛素用量应减少至术前用量的1/2-2/3以下，但不能停用，因为手术应激会引起血糖升高。术后每4小时监测血糖。预防性使用抗生素。→特殊检查用药史：术前评估时未能获得详细的用药史可产生

7、突发的撤药并发症（抗高血压药、抗癫痫药等），特别要注意那些能提高手术出血危险性的药物如抗凝药、阿司匹林、非甾体类抗炎药等。→高颅压的处理→减少细胞内外间隙水分减少颅内血容量减少脑脊液生成降低颅内压→高颅压的处理细胞内外间隙：可通过肾上腺皮质激素或渗透性利尿剂来实现。关于激素的作用现在有争议，但有文献证明大剂量的皮质激素可降低脑脊液的形成。围手术期应用激素在脑肿瘤的患者最佳，其次是头部外伤造成的脑肿胀。渗透性利尿剂的静脉给药（如甘露醇）可使细胞内