冠脉介入对比剂使用专家共识

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1、冠心病介入对比剂应用专家共识2010-9兰州大学第二医院心内科胡浩目录引言对比剂分类对比剂使用的基本原则对比剂不良反应的发生机制及处理原则对比剂肾病特殊人群对比剂使用策略对比剂对患者舒适度的影响对比剂实用临床推荐引言对比剂的使用日益广泛对比剂的安全性和合理使用广受关注制定共识、规范使用极为迫切CT和血管介入技术的广泛应用对比剂用量正在增加Source:AMR2007,Arlington,VA20012006每次检查平均用药量+9%关于PCI术中对比剂使用的思考PCI术中对比剂的使用特点：-短时间、大剂量、动脉

2、内注入人体-没有一个其它化学药品如此应用……那么它会带来的副反应？？？……是否仅仅影响患者的肾功能？对于患者的心脏安全性影响如何？-血栓事件？-心功能？-心脏节律？……对比剂（CM）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s

3、1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000ContrastMediaOsmolalityHOCM,high-osmolarCM;LOCM,low-osmolarCM;IOCM,isosmolarCM0500100015002500mOsm/kgH2OPCI中对比剂使用的基本原则绝对禁忌症有明确严重甲亢表现者慎用对比

4、剂情况肺心疾病肺高压、哮喘、心衰分泌儿茶酚胺的肿瘤妊娠和哺乳期妇女骨髓瘤重症肌无力高胱氨酸尿含碘食物过敏史PCI中对比剂使用的基本原则碘过敏试验2005年版《临床用药须知》已删除碘过敏内容本共识不建议碘过敏试验签注知情同意书对比剂用量越少越好CTO等复杂病变，PCI程序应尽量简化以控制对比剂用量总量控制在300-400ml充分水化PCI中对比剂使用的基本原则对比剂处理使用前预热至37摄氏度以降低粘度预防性水化根据2007版《ESC指南》预防性水化是降低对比剂肾病（CIN）最有效的措施之一英国放射学会推荐预防C

5、IN的措施是确保足量的水化2009版《对比剂肾病中国专家共识》指出如不能进行口服水化，应在对比剂使用前6-12小时、使用后4-12小时给予水化，即采用静输0.9%盐水100ml/h。对比剂不良反应的发生机制特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关细胞介质释放抗原抗体反应激活系统胆碱能作用物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关渗透压电荷粘度化学毒性不同类型造影剂的结构比较OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普罗胺Ioprom

6、ide碘帕醇Iopamidol碘海醇Iohexol碘克沙醇分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII9/17/202113造影剂的结构----安全性的源泉IIIRRCOO-CATION+离子型单体去除羧基降低神经毒性去除离子降低渗透毒性增加羟基降低化学毒性非离子型单体III(OH)n(OH)n(OH)nH2O2H2OH2O1H2OH2O3CMVOLUMEEXPA

7、NSIONVOLUMEEXPANSIONAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.Macmillan;1990.PhysiologicalConsequencesofOsmoticGradientsCausedbyHyperosm

8、olarCM血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,Dataonfile1994,NycomedAmersham红细胞内皮细胞等渗造影剂(290mOsm/kgH2O)生理盐水(与血浆等渗)高渗造影剂(2000mOsm/kgH2O)非离子型低渗造影剂(844mOsm/kgH2O)高渗透压会造成：1