医疗器械经营企业申报申请表格模板大全二类备案三类许可证模板大全

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1、二三类医疗器械备案许可申报模板目录1、医疗器械经营许可申请表2、营业执照和组织机构代码证（三证合一）复印件3、法定代表人、企业负责人、质量负责人、售后服务员的身份证明、学历或者职称证明复印件4、组织机构与部门设置说明5、经营范围、经营方式说明6、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件7、经营设施、设备目录8、经营质量管理制度、工作程序等文件目录9、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明10、经办人授权证明11、其他证明材料医疗器械经营许可申请表企业名称XXXXXX

2、X（应与工商行政管理部门核准发放的营业执照名称一致）营业执照注册号XXXXXXXXX（与营业执照上注册号一致）组织机构代码XXXXXXXXXXXX成立日期XX年XX月XX日住所按营业执照住所地址完整填写营业期限XX经营场所应与营业执照住所一致注册资本（万元）XX经营方式□批发□零售□批零兼营（在相应方式中打J）邮编XXXXXXX经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址按企业实际仓库地址填写联系人XXXX联系电话XXXXXXXX经营范围填写公司所需经营的第三类医疗器械人员情况姓名身份证号职务学历职

3、称法定代表人XXXXXXXXXXXXX企业负责人XXXXXXXXXXXXX质量负责人XXXXXXXXXXXXX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxexx.企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）XXXX经营场所和库房情况经营面积（Itf）库房面积（Itf）XXXX经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）包括面积、用房性质、设施设备、计算机系统、打印机等库房条件（包括环境控制、设施设备等）包括面积、用房性质、环

4、境控制、设施设备等本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）XXXX年XX月XXB填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。2.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。注:登陆各省或者国家局行政许可审批系统在线填写相关

5、信息并打印此巾请表，并由法人签字盖章.营业执照复印件营业执照(副本)注册号000()00()00000()()0名称XXXXXX公司类型询限贲任公诃f主所XX市xxgxx号法定代表人xxx注册资本XXX万元林成立日期00()0年00”001

6、营业期限(XXX)年0()}J00FI至(XXX)年0()I](x)n经营范(EXXXXXXXX.XXXXXXXX.XXXXXXXX.XXXXXXXXXXXX.XXXXXX^XXXXXXXXXXXX.XXXXXXXX.XXXXXXXXxXxxxxxxx.xxxxxxxx.xxxxx

7、xxx.xxxxxxxx.xxxxxxxx.xxxxxxxx.,代机构类战NO中华人民共和国组织机构代码证a期1.▼■人人貝338纽俣飢初代厶乂肚仅贰會/■华人人臭❶卫吃杵的•*八不長的険定惦识•（f<人人臭“X■侃忆也代❶丄）代4琳识铐崑注.分止剑，・2・<♦>人此#&均代冬二》匕停±・・*«tq.HUe份逢.受逡.AA吴令・3.<・乞人人貝&工“保仪初代躡iottx

8、年横记录8R♦R•>JIo•兀■姓名性别民族出生年月日住址公民身份号码中华人民共和国居民身份证签发机关有效期限■■■....'■911♦•人JVA年*■划叠曲冃Mihttpjfawwrhuxvmc*姓名性别民族出生年月日住址公民身份号码中华人民共和居民身份签发机关有效期限注：经营体外诊断试剂、犁形角膜接触镜的，企业负责人应当具备大专以上学历。姓名性别民族出生年月日住址公民身份号码4中华人民共和国O居民身份证签发机关有效期限质量负责人学历或职称证明复印件注1:质量负责人应当具备医疗器械相关专业（相关专业指医疗器械、生物医学工

9、程、机械、电子、医学、生物工程、化学、药学、护理学、康复、检验学、管理等专业，下同）大专以上学历或者中级以上专业技术职称。经营塑形角膜接触镜的，质量负责人应当具有医学眼科学专业中级以上技术职称并经所经营犁形角膜接触镜生产企业培训。个人简历姓名XXX性别X出生年月XXX学历XX专业XXX职称XX职务质量负