临床科室目标责任考核标准

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1、西安市结核病胸部肿瘤医院临床科室目标责任考核标准责任科室：一病科、二病科、三病科、四病科、五病科、六病科、七病科项目指标内容考评办法分值评分标准完成等级评审任务医疗安全正确接待处理医疗纠纷；认真落实医疗安全管理措施1•查《医院投诉管理办法》贯彻落实情况，患者投诉有无记录、处理结果，年度结案率＞95%。并正确使用《医疗事故和重大医疗过失行为》信息软件。（10分）2.对患者投诉答复和整改工作制度化、流程化，对投诉有记录、调查、整改、反馈，重大事件按规定h报（6分）3•抽考医务人员6名（门诊、急诊、内科、外科、医技、管理科室各1名）核心制度落实情况。（6分）4.随机查3个科

2、室医患沟通规范化文书和制度。（6分）5.随机演练1项突发公共卫生事件或医院内部突发事件医疗应急处理预案（6分）6•创建平安医院工作（10分）601.医院全年发生一起一级事故负主要责任或连续发生同类医疗事故，分数全扣。《医疗事故和重大医疗过失行为》信息软件未使用或使用不正确扣3分。有纠纷投诉而无记录、无处理结果记录的发现一例扣20分，结案率每降1%扣8分；2.院科两级无相关资料和差错事故登记、汇总、讨论、分析记录的扣10分。3.1人不合格扣1分。4.1个科室不合格扣2分。5.不合格扣6分6•创建平安医院工作（1）没有制定医患沟通实施细则扣2分，无医务人员学习考核记录扣2

3、分；（2）没有建立患方教育制度（发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等）扣2分；（3）没有推行院务公开，未公开医疗服务、收费信息扣3分；项目指标内容考评办法分值评分标准卫生法规执行情况40分《医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《医师外出会诊管理规定》1•是否聘用非卫生技术人员独立从事医疗、医技、护理活动。2.科室医师配备应满足临床工作需求，病区床位数与护士人数之比＞1：0.4o3.医疗槪勾是否按登记的诊疗科目肌4.医疗机构及科室命名是否规范。5•查疫情上报情况。6•是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实

4、。7、建立医师定期考核管理制度，有方案、措施并且落实到位。601.一经发现分数全扣。2•不能满足临床需求或低于配备标准扣10分。3•超诊疗科目一项扣5分。4•发现不规范一项扣5分。5•未按规定时限上报或漏报、瞒报，发现一例扣5分。6•无制度或不符合规定扣10分；有制度不落实扣5分。7.无考核委员会、制度扣5分,未完成2009年度考核扣5分。项目指标内容考评办法分值医疗医技护理感染质量270分1•完成等级医院评审工作（20分）。2•病历、处方书写符合《病书写塞*规范》、《医院处方点评管理规范》。（40分）3.十项基础质量达标完成情况。（40）4.药事管理符合《医疗机构药

5、事管理暂行规定》要求（15分）5.质控组织建设和工作开展情况（20分）6•推行“优质护理示范工程”有方案、措施，取得一定效果（30）7.临床护理符合《医院管理评价指南（2008年版）》“护理质量管理与持续W要求（15分）8.医院感染管理符合《医院感染管理办法》要求。（50亦）9.服务满意率（15分）1•查省卫生厅、省物价局批准文件。2.養阅病历（包含护理记录）、处方书写质量。3•查十项达标开展情况。4•查阅药事管理有关资料；现场查看药品管理情况。5•独立设置质控部门，人员到位（至少3人），职责明确；建立院科两级医疗质量管理组织；全员进行质量管理知识培训，制定切实可行的

6、质控方案，对医、护、技按方案要求定期、不定期督导检查，并对结果进行分析评估，奖惩兑现。6•现场查看临床基础护理、危重病人护理质量。7•现场查看。8.检查感染性疾病科（门诊）和传染病预检分诊处的布局及消毒隔离情况；查产房、手术室病理性废物交接登记资料；检查耐药菌监控管理情况及消毒隔离落实情况；查阅目标性监测资料。9.向住院病人发放问卷调查表。10.现场查看有关资料。11・现场查看有关资料。270评分标准主管翎导■11•是否通过等级医院评审。2•查20份病历，乙级病历1份扣10分，丙级1份扣20分；查处方40张，1张不合格扣1.2分。3•技照十项基础质量达标日常监督结果评

7、分。4•药师是否按照要求对处方进行审核（3分）；是否开展抗菌药物临床应用管理和细菌耐药监测（3分）；临床药学工作的开展及临床药师职责落实情况（3分）；药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况（3分）；麻精药品使用是否符合规定（3分）5.未建立院科两级医疗质量管理组织扣5分；未独立设置质控部门扣3分，人员少1人扣2分，无明确的工作职责、制度扣2分；无质控方案扣2分，无院科两级质控原始记录及奖惩搭焉扣2券。6.无方案扣5分，措施1项未落实2分，试点效果不明显扣10分。7.临床护理管理一项不合格扣2分；危重症患者护理管理一项不合格扣3分。8.感染性疾病科、