杨维涛入户问卷调查表

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1、入户调查问卷被访问者：村组永福村上潘家庄姓名杨建安性别_年龄48岁民族汉族访问者：姓名杨维涛填表人：杨维涛一、家庭基本情况(1)您家有几口人？□1人口2人口3人M4人口5人以上(2)您家有几个劳动力(16-60岁)？□无口1人丿2人口3人以上(3)您家有没有常年病人、残疾人？□无口1人丿2人口3人以上(4)您家劳动力是什么文化程度？(可多选)□未上学□小学丁初中□高中及以上(5)您家义务教育阶段的孩子都上学吗？(可多选)丿都上学□都不上学□有的上学有的不上学□有住校生(6)如有孩子不上学，为什么？□没钱□帮家里做家务□路途太远，不方便丿其他：(7)您家有几人在外打工？丁无口1人口2人口3人口

2、4人以上(8)如有人在外打工，每年大约多长时间？丿临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭经济状况(9)您家屈于哪一类困难家庭？□五保户□低保户丿建档立卡贫困户□扶贫低保户□不是(10)您家有多少耕地？丿2亩以下口2-5亩口5亩以上(11)您家有多少林地？M5亩以下口5-10亩口11-15亩口16-20亩口20亩以上(12)您家的口粮是怎么解决的？丿完全自产，够吃□基本够吃，但是每年要借或买一点，□吃国家救济(13)您家每年总收入大约18000元,其屮：种植业收入元，养殖业收入6000元,打工收入元，政府补贴元，其他收入12000元。(14)您家每年总支出大约24000元,其中：食品500

3、元,衣着500元，建房(含维修)500元,家用电器200元,交通出行2000元,通讯(电话、手机、网络)2400元,孩子上学14000元,看病2000元,其他5000元。(1)您家有多少欠债？□没有口5000元以下口厶。。。-】。。。。元□10000-20000元V20000元以上(2)您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房丿木板房□茅草房□危房□其他：(3)您家房子多大而积(不含院落)？V100平方米以下□100-200平方米口200平方米以上三、基础设施情况(4)直接通往您家的是什么道路？□水泥路□沙石路丁土路□其他：(5)您家吃的是什么水？(可多选)丿自来水□深井水□水窖水□地表水

4、□其他：(6)—般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺VI个月以下口2个月左右口3个月以上(7)如果到远处打水，步行往返需要多少时间？V30分钟左右口1个小时左右口2个小时以上(8)您家通电了吗，是否经常停电？丿通电，不常停电□通电，经常停电□不通电(9)您家能收看收听到广播电视吗？(可多选)丿有线电视□无线电视□自行安装的卫星接收设备□广播□都没有(24)您家有电话、手机和宽带网吗？□固定电话丁手机□宽带网(25)如果有手机，信号稳定清晰吗？丿稳定清晰□不稳定不清晰(26)您家用什么做饭？(可多选)(可多选)□都没有□有些地方可以□煤□煤气□沼气丿电□柴□其他四、社会事业情况(27

5、)您家参加了养老保险吗？□都参加了丿都没参加□老人参加了□不知道(28)您家参加了新型农村合作医疗吗？V参加了□都没参加□部分人员参加了□不知道(29)从您家到最近的村卫生室步行要多少时间？丿15分钟左右口30分钟左右口1小时以上□村里没有卫生室(27)从您家到县医院要多少时间?丿1小时左右口2小时左右口3小时左右口4小时以上(28)您家生小孩是在家还是在医院？□在家□在家但有医生V在乡镇卫生院□在县医院□其他:(29)村里有文化中心、农家书屋或其他文化设施吗？□文化中心□图书阅览室□农家书屋丿其他：(30)农闲或者节假日时候，村里有文化娱乐活动吗？□没有丁有，很少□有，不多□很多五、惠农政

6、策情况(31)您家享受过哪些农业补贴？(可多选)□粮食直补丁良种补贴丁农资综合补贴□农机补贴□不知道(32)您家每年享受多少退耕还林补贴？丿没有口500元以下E^OO-IOOC)元□1000-2000元口2000元以上(33)您家得到了多少危房改造补助？丿没有口7000元以下口8000元左右□10000元以上(34)您还知道国家有哪些优惠政策？您家得到了多少？不知道六、精准扶贫工作基础(35)村里开展过贫困识别和建档立卡吗？□没有口2014年上半年丿014年下半年□不知道(36)您知道贫困户认定是村民们评定的吗？□知道并参加了□知道但是没参加丁不知道(37)您认为现在建档立卡扶贫对象是不是村

7、里最贫困的？□不知道谁是贫困户□都是最贫困的丿大部分是最贫困的□大部分不是最贫困的(38)村里有驻村工作队吗？丿没有口1个人口2个人口3人以上□不知道(39)驻村工作队帮助村里做过什么？(可多选)□引进资金项目□开展建档立卡□宣传扶贫政策□培训实用技术□帮助发展产业丿其他：七、扶贫项目情况(40)据您了解，村里都搞过哪些扶贫项目(可多选)？□没有□道路□饮水□电力□学校□卫生室丿产业□其他:(41)您家劳动力