《职业健康检查、职业病诊断机构资质续展审批》

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1、《职业健康检查、职业病诊断机构资质续展审批》申报资料示范文本一、职业健康检查机构资质续展审批申报材料示范文本申请材料1.编号：职业健康检查机构资质续展申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填写说明1、本申请表由申请续展职业健康检查资质的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)《职业健康检查机构批准证书》正、副本(2)既往职业健康检查工作总结报告(1)现有专业技术人员名单(2)现有仪器设备清单(3)现

2、行职业健康检查工作质量管理、报告、程序等文件5、本申请表一式二份。单位名称地址法定代表人联系人联系电话传真资质证书号有效期年月曰至年月曰批准的职业健康检查项目提交资料□1.《职业健康检查机构批准证书》正、副本□2.既往职业健康检查工作总结报告□3.现有职业健康检查工作专业人员名单□4.现有仪器设备清单□5•现行职业健康检查质量管理、报告、程序等文件□6•其它申请单位法定代表人：（签字）申请单位：（公章）申请材料2.该单位职业健康检查机构批准证书原件。申请材料3.既往工作总结报告和年度职业健康检查结果汇总表。即本单位获得职业健康检查机构资质以来的工作总结报告和分年度开展职业健康检

3、查工作的年度汇总表（参考《安徽省职业健康检查培训教材》）。申请材料4.现有职业健康检查专业技术人员名单。职业健康检查机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限医师执业证书编号专业技术资格证书编号申请材料5.现有仪器设备清单。职业健康检查仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态申请材料6.现行质量管理文件：1、职业健康检查工作程序；2、职业健康检查质量控制文件（要有明确的质量管理部门、明确各部门的人员和相应职责）；3、职业健康检查结果报告制度（依据《职业健康技术规范》和《安徽省卫生系统职业病报告管理规定》制定）;4、职业健康检查档案管理制度等

4、（依据《职业健康技术规范》和《安徽省职业健康检查培训教材制定》制定）。申请材料8.现任主检医师确定文件和主检医师及职业健康检查技术人员培训合格证书（复印件须加盖公章）申请材料9.如该单位有外聘的公共卫生（职业卫生）专业医师，单位需提供聘用文件，并由该医师所在单位出具该医师从事职业卫生或职业病防治工作证明。申请材料10.如该单位有外协的仪器设备（如原子吸收分光光度计等）需提供和协议单位签订的外协合同（复印件须加盖公章）。职业病诊断机构资质续展审批申报材料示范文本申请材料1.编号:职业病诊断资质续展申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填写说明1、本申

5、请表由申请续展职业病诊断资质的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)《职业病诊断机构批准证书》正、副本(2)既往职业病诊断工作总结报告(3)现有专业技术人员名单(4)现有仪器设备清单(5)现行职业病诊断工作质量管理、报告、程序等文件5、本申请表一式二份。单位名称地址法定代表人联系人联系电话传真资质证书号有效期年月日至年月曰批准的职业病诊断项目提交资料□1.《职业病诊断机构批准证书》正、副本□2.既往职业病诊断工作总结报告□3.

6、现有职业病诊断专业人员名单口4.现有仪器设备清单□5•现行职业病诊断质量管理、报告、程序等文件□6•其它申请单位法定代表人:（签字）申请单位：（公章）年月日年月日申请材料2.该单位职业病诊断机构批准证书原件。申请材料3.既往工作总结报告，即本单位获得职业病诊断机构资质以来的工作总结报告。申请材料4.现有职业病诊断专业技术人员名单。职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别职务职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断资格类别及证书编号申请材料5.现有仪器设备清单。职业病诊断仪器和设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态申请材料6.现行质量管理文件：1、职业病诊断

7、工作程序；2、职业病诊断质量控制制度（要有明确的诊断管理部门、明确各部门的人员和相应职责）；3、职业病报告制度（依据《安徽省卫生系统职业病报告管理规定》制定）；4、职业病档案管理制度等（依据《职业病诊断与鉴定管理办法》制定）。申请材料7.如该单位有外聘的公共卫生（职业卫生）专业职业病诊断医师，单位需提供聘用文件。申请材料8.如该单位有外协的仪器设备（如原子吸收分光光度计等）需提供和协议单位签订的外协合同（复印件须加盖公章）。