循证医学在骨科临床实践中的应用

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1、循证医学在骨科临床实践中的应用作者：郭永E等单位：第二军医大学附属长征医院骨科随着多学科的发展和交叉如今的件科C经取得了令人嘱目的进步。同时，也使现代骨科教育血临着新的孑盾和难题。传统的经验教育模式山于自身条件的局限性，已经不能适应现代竹科发展的需要和要求，取而代之的是一种傑学临床实践的新模式—循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM），它必将在保学哲学和实践中发挥日益重要的作用。1循证医学及循证骨科学的概念1972年，英国著名的流行病学专家ArchieCochr

2、ance教授撰写了一本名为《疗效与效益:健康服务中的随机反应》的著作，引起了医学界极大反响。巧中阐述的重耍观点包括•：①有限的卫生资源应合理地应用于在适当设计评估中表现出有效的卫生健康服务方式上；②随机对照试验的结论比其他研究提供的结论更重要和町靠；③提出科学的评价指标体系。1992年，加拿人的DavidSacket在JAMA杂志上正式提出循证更学的概念,将其定义为:慎重、准确和明智地应川当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望,将上述因素完美结合拟

3、定患者的最佳治疗方案。到目前为止，国际上己经成立了多个包括中国在内的循证医学中心或数据库。循证医学从字而上理解就是“遵循证据做出医学决策和措施&rdquo；o人类医学实践的历史人致可以分为三个阶段:第一阶段为经验医学时期，在这-时期，医学实践决策主要依靠医生H己的医疗实践经验进行诊断和治疗。第二阶段是实验医学时期，这时医疗实践的决策不仅依赖医牛个人的经验，还更多地依赖于各种检查结果，如化验、病理检查、X线等。但仅凭个人经验和检查结果还不能做出最佳决策，因此循证医学孕育而生，此为第三阶段

4、。循证傑学被定义为:在临床实践中,通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。其核心思想是:保学决策应尽量以客观的研究结果为依据,应该根据所能获得的经过人样本研究的人类最新，授充分、最科学的研究结果来进行。循证医学来口传统医学，但它耍求系统地搜寻、评价和应川当前的研究成果拼以此作为临床决策的依据。EBM是一种理性原学，与现代骨科相结合形成了循证骨科学。2开展骨科EBM的意义及具体方法骨科治疗涉及了人体的众多骨和关节，涉及面广泛，再加上近儿十年来基础医学（生物力学、组织工程学等）的飞

5、速发展，使临床医生常常要面对许多新的理论及治疗方法的选择,使得以前在经验医学模式下形成的观点时时受到新的挑战，以至于不同的医生对相同病例的处理观念有时竟然完全相反。再加上骨科病人多需要长期随访才能获得准确结果以及病人功能恢复评定的特殊性等特点，常使一些新疗法的结果在早、中、晚期呈现不同表现，山于主观和客观功能评定的差异，使许多文献的结果无法进行比较等，都使骨科学与其他学科相比更具冇特殊性，更迫切需要一种准确的临床方法来验证结果。循证保V的基木方法己经较为成熟,应该成为临床医牛的基本思维方法，遗憾的

6、是许多医学决策并没有贯彻循证医学理念。比如H前对股骨头坏死的治疗大多没有对照研究。再如1=1前有i种髄内针必帶锁的倾向,尚未见到在普通髄内针的适应证范围内帯锁针有什么优越性的报道。重视长期随访是骨科供生循证的最重要的手段Z—，因为尽管我们可以通过各种文字，电子等手段检索和查询证据,但最终还是要对我们的治疗结果进行客观的评估，事实上，某些医生,包括笔者自己，经常口复一口地在重复同样的错误。EBM的发展给我们带来了希望，尽管EBM相对现代医学（经验医学）的发展，它述是一株幼苗，其哲学基础问题述需要哲学

7、家和医学史学家的广泛论证,但在目前它所产牛的影响是不可估量的。证据是循证医学的棊石。遵循证据是循证医学的本质所在。可以应川现代信息技术手段查询证据，并对证据进行科学的评价。一•般认为结果真实性的窩低次序是:随机对照试验、社区试验、询瞻性队列研究、源于队列研究的巢式病历对照研究(nestedcase2controlstudy)、冋顾性病历对照研究等。3EBM在骨科临床教学中的实践和作用在循证医学指导下的临床教学强调対一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题,并需要寻找一个有指导意义的

8、答案。循证医学的基本步骤如下:提出问题&也1丁;查寻证据&灿T；分级评价证据&HHT；筛选证据&口仃；应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方而需要解决的具体问题，止学生去查找和冋顾问题的丿力史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证IK学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中,对以发现对某一问题的不同看法，从而使学牛认识到存在的问题,有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在竹科