缩小差距，让指南更好地指导临床实践

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1、缩小差距，让指南更好地指导临床实践在当今医学界，尤其是心血管领域，循证医学的证据越來越多，每年都有很多的“指南”“专家共识”之类的原则性文件出台，其至细化到每一种疾病。很多医生也都明白，这类指南是依据大规模随机对照临床试验结果制订的，它们的宗旨是为医生提供指导性建议，但在实际临床工作中，也有很多医生发现，这类指南和临床实践还是有一定差距的，有时候甚至还冇很大的差距。那么，指南与临床实践之间的差距是怎么产生的，这里面都有哪些原因？我们应该如何缩小指南与临床之间的差距，使广人医务工作者全面理解指南的精髓与实质，全面规范地执行指

2、南？据记者了解，长期以来，北京军区总医院心血管疾病研究所主任、心血管内科主任李俊峡教授•直在关注并研究各类指南、专家共识与临床实践之间存在的实际问题，他还曾经出任大会主席，主持召开过“首届心血管疾病指南与临床论坛”，集中研讨了这类问题，并在前不久，专门主编了一本《指南与临床》专刊，荟萃了国内多位知名专家对相关具体问题的真知灼见。基于这些因素，本刊记者独家专访了李俊峡教授。指南与临床实践的“距离”是必然现象采访一开始，李俊峡教授便首先说：“所谓'指南'，按照词典的解释,原意指'指向南方'，后來引申为'指导'等含义，用來比喻辨

3、别方向的依据，也用来比喻辨别正确发展方向的依据。那么，医学上的指南，就是指医学权威机构依据大量的循证医学证据，为临床医生制订的临床诊疗方面的科学依据。一般来讲，指南是依据大规模多中心随机对照临床试验结果制订的，其目的是为医生提供原则性的指导性建议。”李俊峡教授继续解释说：“要想明白出台各类指南的必要性，就必须认识到现代循证医学的意义。循证医学就是遵循现有最好的证据，进行临床实践和制订宏观医疗卫生决策。而口，根据已有的临床试验，制订临床指南，也是推动临床医生行医规范化、科学化的一个重要过程。”李俊峡教授进一步诠释说：“国际上

4、开展的临床试验数目非常多，且试验的质量也很高，这些试验经常是对系列问题的研究，研究完成后，就会出台一些相关的临床指南；虽然国内、国际相关权威学术机构制订、出台了一部又一部的指南和专家共识，但我们必须明白的是，指南及专家共识往往是针対某一特定疾病制订的，它并不针对某一特定的患者；而在临床上，医生常常面对的是复朵的患者。同时，由于我国开展的临床试验比较少，过去大部分指南都是国外的学术机构制订、撰写的，达不到使指南本土化的目的。因此，医生在处理复杂的临床情况时要考虑对指南的综合掌握，因人制宜、因病制宜地去为具体的患者拿出止确的诊

5、治方案……”在采访中，李俊峡教授还阐释说：“现在我们普遍感受到的一个事实是，医疗方面的指南非常多，但这些指南的制订，实际上是一些权威专家组根据人型的、多中心的随机对照试验，再汇集一些荟萃分析制订的，所以是具有普遍意义的；但山于个体差异或者每个人所患疾病种类的多少，在临床应用过程中，很多情况下我们却没有办法找到合适的指南，比如说我们有咼血丿卡指南，有ST段抬咼性指南等等，但是很多此类患者往往会合并很多种其他疾病，或者说有些患者年龄很大——比如超过80岁的患者，在临床上就很难找到合适的指南……”据此，李俊峡教授认为：“具冇普遍

6、意义的指南或者专家共识，并不普遍适用于临床各种复杂情况，这往往就导致了指南和临床实践的差距；也就是说，指南与临床实践Z间的'距离'，是一种必然存在的现象。”李俊峡教授继续剖析说：“我认为，导致指南与临床实践之间产生差距的原因非常多，但归纳起来，大概有以下几点：一是H前的指南非常复杂，一本高血压指南就是一个大厚册子，医生要把整个指南理解透是非常不容易的。二是临床医生即使看了这些指南，仍然不能活学活用。第三，现在每个指南针对的大多是单一的疾病，但是实际上每一位个体的人可能会得很多种疾病，特别是一些老年人，由于客观的、不可逆转的

7、年龄因索,他们往往同时患上很多种疾病。那么，在这种情况下，我们如果再去用某一种指南来解决问题，就比较困难了。第四，在现实屮，医生和患者关注的目标往往是不一样的。比如说，医生在临床上可能会关注降低心血管的风险、关注治疗效果，而患者往往关注的是用药以后自C身体的感觉如何,或者关注经济原因以及因医生的一些临床操作产生的并发症对他们生活的影响等等。我想就是以上这些原因,造成了临床实践与指南之间的差距。”架起指南与临床之间更好结合的桥梁记者在采访前了解到，早在2012年12月21〜22口，由北京军区心血管专业委员会主办、北京军区总医

8、院心血管疾病研究所、北京大学人民医院承办的“首届心血管疾病指南与临床论坛”在京举行。在那次会议上,李俊峡教授出任大会主席。那么，举办该次会议的初衷是否就是为了解决李俊峡教授提到的诸多问题呢？对此问题，李俊峡教授首先回顾说：“基于我刚才提到的诸多问题，如何将指南与临床更好地结合，是摆在每位临床医生面前的迫