失血性休克的临床特点与治疗

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1、失血性休克的临床特点与治疗失血性休克的临床特点与治疗临床特点失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先是心率增快和心肌收缩增强，而后出现外周血管收缩（皮肤、骨骼肌及内脏），以保证血流供给生命器官，此时组织已发生低灌注。当失血量达1/3时，血压下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准,这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准见下文。失血时一般心率首先增快，但如服用B受体阻滞剂的病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，以致心率可不增快。单纯失血

2、、失血性低灌注及失血性休克鉴別①单纯失血：有出血,但P〈100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均正常。②失血伴低灌注：有出血，伴碱缺乏〈-5mmol/L或P＞100次/分。③失血性休克：有出血，至少符合表1中4项。出血分类I级（失血0%〜15%）：无并发症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及呼吸变化；③如失血约10%,毛细血管充盈延迟3秒以上。II级（失血15%〜30%）：心率增快（＞100次/分）、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。III级（失血30%〜40%）：明显呼吸急促、心率增快、收缩压下

3、降、少尿、明显意识改变（如烦躁不安）。如无创伤及其他体液丢失,要使收缩压下降，至少要失血30%〜40%。多数病人需耍输血，但最后决定是否需耍输血，应看输液效果。IV级（失血＞40%）：明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄（或测不到舒张压）、少尿或无尿、意识状态受抑（或意识丧失）、皮肤苍口或湿冷；这是即刻致命的失血量。创伤性休克病人，除考虑失血外，必须考虑其他原因。如心包填塞（心音遥远、颈静脉怒张）、张力性气胸（气管移位、单侧呼吸音减弱）、脊髓损伤（皮肤温暖、无心动过速、有神经系统体征）。致命性出血常发生于如下4

4、个部位，胸部、腹部、大腿及体表。胸部应仔细听诊，致命性出血常发生在心肌、血管及肺撕裂伤：腹部压痛及膨隆提示腹腔内损伤；大腿畸形肿胀提示股骨骨折或大腿出血。无创伤病人主要是腹腔出血，应检查压痛、腹部膨隆及杂音。应寻找主动脉瘤、溃疡病及肝病线索。生育期女性要注意宫外孕、黄体破裂等情况，亦应检查其他杂音与出血体征。孕妇应作妇科检查，III期妊娠应做好分娩准备。治疗一般处理①平卧氧疗：休克病人均需给氧，可用鼻导管或面罩，3〜6L/分，有条件的在必要时用呼吸机辅助呼吸。②监测项目：脉搏、血压、呼吸、神志及尿量等，插导尿管

5、并留置，记录24小时出入量。如有条件应作血氧饱和度监测。③辅助检查：血、尿、便常规；常规生化检查（血糖、尿素氮、肌酹、电介质）；心电图及影像学检查（x线、超声波）。建立2条粗针静脉通道，应能直线流入，以便快速补液。建立静脉通道的顺序是外周静脉、股静脉，最后是中心静脉通道。如以上操作均有困难，应尽快作静脉切开。如果有条件建立动脉通道，则更准确，但通常在监护病房操作。总之，应根据自身技术条件尽快建立血管通道。液体复苏液体复苏是各类休克的基本治疗。由于各类休克的病理生理改变不完全相同，本段仅叙述液体复苏的基本原则。液

6、体种类及性质：液体可分为晶体液和胶体液。晶体液有生理盐水、复方氯化钠注射液及平衡液体；胶体液有右旋糖昔、6%梵乙基淀粉代血浆、5%白蛋白及新鲜冷冻血浆。晶体液和胶体液的选用：理论上认为，胶体液分子量较大，有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血浆蛋口，能保持血管内容量。而晶体液有向细胞外转移的不良反应，可引起肺间质水肿,损伤氧弥散；腹腔内水肿，减少肠灌注，所以通常选用胶体液。但是，在病理情况下，如失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，因此，这些较大的胶体分子仍易漏出血管外。因此，经对脓毒症大量临床研究

7、，得出有关晶体液与胶体液的推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另…种液体。目前认为重要的不是液体种类，而是液体数量。如晶体液和胶体液达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体液为胶体液3倍，达到同样终点的吋间较长。同吋认为，各种胶体液之间亦无明显差别。输液推荐意见：急性失血输入2~3L晶体液（20~30分钟），然后观察反应：如这个晶体液量不能稳定血液动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15%〜20%,或是继续失血，或两者均

8、存在。升压药的使用如在容量补足的情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。输血指征：如Hb>100g/L不需要输血；如Hb<60g/L则需要输血；如在60-100g/LZ间视病情而定。一般应保持在80g/L以上。成分：全血或成分输血。目前提倡成分输血，根据失血程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板，应保持体内凝血功能正常。如保存2周以上的红细胞失去其变形性，在