[西医]心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择

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1、［西医］心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择心房颤动的治疗涉及3个目标：心率控制、预防血栓栓塞和纠正心律失常，3个目标之间并非和互排斥。开始的治疗策略包括心率控制和节律控制。根据患者的病程，首先的治疗策略如果无效，可以考虑第二种治疗策略。无论哪一种策略都需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。对于初诊患者，应当与患者讨论整个治疗策略，要考虑下列因素：①心房颤动的类型和持续时间；②症状严重程度和类型；③相关的心血管疾病；④患者的年龄；⑤相关的内科疾病;⑥短期和长期治疗目标；⑦药物治疗和非药物治疗选择。木文重点讲述心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择问题。药物治疗和导管消融治疗对心

2、率和节律控制均有效，并且特殊情况下，可以首先选择外科手术治疗。无论何种方法，需要抗凝治疗是基于发生卒中的危险性，而不是是否维持窦性心律。节律控制首选药物治疗，导管消融治疗是二线治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，更应该首选约物治疗。冇些患者，特别是症状明显的年轻患者，如果要求恢复窦性心律，可以在药物治疗数年无效后实施导管消融治疗。拟行外科手术治疗的患者，如果术前有心房颤动发作，可以施行外科手术治疗心房颤动。极少有患者需要单纯外科手术（迷宫术或导管消融）治疗心房颤动，可以作为冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术的有益附加手术,预防术后心房颤动复发。应用上述治疗方法可以根

3、治心房颤动，并且无较人额外危险。由于临床上＞95%的血栓位于左心耳，因此外科手术后有发生心房颤动危险的患者，术中应行左心耳切除术，但是左心耳切除并不能预防卒中。药物治疗是人多数心房颤动患者控制心室率的主要治疗手段，而房室结消融并植入永久起搏器可以显著缓解症状，但是，与药物治疗相比，长期右心室起搏所造成的负面影响是其重大缺陷。相反，左心室起搏可以克服右心室起搏对血流动力学造成的诸多反而彫响。1.药物治疗1.1心率控制与节律控制冇症状的心房颤动患者的初始和后续治疗方案存在着显著的个体差开。持续数周冇症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期治疗的H标为转复

4、窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续吋间不明或＞48h吋，短期抗凝治疗有一定的临床益处。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果心房颤动导致血压下降或使心力衰蝎恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗冃标。相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。某些条件下，心房颤动最初的病理生理改变是可逆的，例如甲状腺功能亢进或心脏外科手术后出现的心房颤动，这类患者不必给了长期治疗。1.2.心率控制1.2.1心率控制的标准心房颤动时的心室率控制是否合适口J通过临床症状和

5、心电图來判断。安静状态下心率得到控制并不代表运动吋心率也能被很好地调卩，安静吋心率控制满意的心房颤动患者，甚至极轻微的活动就可引起心率过度加快。心室率的控制标准随患者年龄而改变。当安静状态下心室率在60-80次/分，屮等量运动后心室率波动在90-115次/分时-•般认为心率控制满意。1.2.2关于控制心房颤动患者心宗率的建议I类1）在持续性或永久性心房颤动患者中测定休息及运动过程中的心率反应，并用药物（多数情况下应用卩■受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）将心室率控制到生理范围。（证据级别：C）2）在无房室旁道的患者，紧急状态下可静脉内给予B•受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米

6、,地尔硫卓）来减慢心房颤动的心室率，如果伴低血压或心衰应用时要小心。（证据级别：B）3）急性阵发性心房颤动伴快速心室率患者，如果出现急性心肌梗死，症状性低血压，心绞痛或心力衰竭，药物治疗不能马上发挥作用，需立即进行电复律。（证据级别：C）Ila类1）在心房颤动患者中联合应用地高辛和价受体阻滞剂或钙通道阻滞剂来控制休息及运动时心室率。选择药物应遵循个体化原则，并随时调整剂量以避免发牛•心动过缓。（证据级别：C）2）当药物治疗不理想时，可使用非药物治疗对策来控制心室率。（证据级别：C）lib类1）在持续性心房颤动患者中单用地高辛来控制安静时心室率。（证据级别：B）2）存在

7、房室旁道传导的心房颤动患者，如果血流动力学状态稳定，可静脉内应用奎尼丁,普魯卡因胺，双界丙毗胺，ibutilide,或胺碘酮。（证据级别：B）3）存在房室旁道传导的心房颤动患者，当出现非常快的心动过速或血流动力学状态不稳定时，需要立即进行电复律。（证据级别：B）III类1）在阵发性心房颤动患者单用洋地黄来控制快速心室率。（证据级别：B）2）无既往药物治疗史，直接采用导管消融方法來治疗心房颤动。（证据级别：C）1.3心房颤动的节律控制1.3.1心房颤动的药物转复或电复律建议I类1）阵发性心房颤动伴快速心室率，同时心电图有急性心肌梗死证据或症状性低血压，