{总结报告}医院临床观察实习报告

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1、医院临床观察实习报告目的：对一名躁狂病人进行观察，并根据其表现作岀诊断。病人资料：41岁，女性，中专文化程度。18年病程。曾经是医师患病后改行。首次发病原因是其丈夫被判刑，此后7次进入重庆市第一精神病院住院就诊，被诊断为躁狂症。此次进院治疗是因为半个月前得知其伯父患肺癌，由焦虑而引起再次发病。阳性家族病史。过去病史：只得过肺结核性格：急躁开朗外貌观察：衣着整洁得体，年貌相符。精神面貌较好。具体观察记录：主要是观察病人与医生的交谈情况，由医生向她提问，她自己讲述自己的情况。患者说她发病时睡眠不好，睡不着时有幻听现象，总觉得有人在耳边命令她做一些事情，她当时觉得是醒着的。出现幻听情况

2、只有一个晩上，幻听时还会去四处看是否有人在与自己说话，但发现没有人在说话，当时并没有恐惧感，但第二天发现自己的把脸抓破了，平吋睡眠不好时，就看电视，有时喜欢去翻东西。有幻听现象的那一晩没有睡觉，一直在根据耳边的指导在床上翻身，第二天非常疲倦很想睡觉。病发期间，爱发脾气，看不惯别人做的事情，不满意别人的工作，对孩了的毛病也很容易恼怒发脾气。病人说她很喜欢唱歌跳舞，也经常锻炼身体，但当现在要求她给大家表演一个节冃时，她没有表演，觉得不好意思怕被人笑话。问及她这次住院以来最高兴的事，她说是教别人跳舞。她告诉我们她现在心情好的原因是要懂得知足，不要攀比心，还要经常锻炼身体。病人自认为平吋

3、不是很爱与人开玩笑，但发病吋就很爱与人开玩笑,还会拉住医生跳舞。爱说话，爱管別人的事，例如看见別人邙百生人）只吃饭就会说别人这样不好，要多吃菜少吃饭，才能保持健康。这次发病，她说是因为得知伯父生病后心屮压力很大，睡眠不好，也很焦虑，想把伯父接到身边来照顾，但工作，时间都不允许。发病吋产生幻觉，觉得自己能治好好伯父的病，是一个很有能力的医生，一定能治好伯父的病。现在病人认为自己是狂妄的想法，已经不是医生也治不好伯父的病，觉得口己发病时脱离现实。并且这次发病，是病人自己觉得不对而要求家人送她到医院来的。当问她现在有什么打算，她说希望自己快点出院，高兴的过每一天,生活上要求不高，有饭吃

4、基本生活就可以了。走一步看一步，但关键是耍高兴生活，常锻炼身体。相信自己的病可以治好，会坚持服药。病人与家庭成员之间的关系也很融洽，有困难都会互相帮助。观察者对病人观察后的评价：观察者认为病人发病期间，出现幻听、夸大妄想，爱说爱哭爱发脾气，不能理智控制自己的情绪，好管闲事，幻听时间短，睡眠不好，这些都是燥狂症的表现。病人这次住院是自己要求，说明她有一定自知力，并且住院治疗至今，情况好了许多，现在不存在幻觉了，经过这段时间治疗，已经基木恢复止常，只是说话时语速较快，语量较多,爱笑，这也与其性格特点相符。意识清楚。注意力集屮，能于人良好的交谈，回答别人的问题，情绪较好，自我感觉良好。

5、专业诊断标准分析：一、一般情况该患者意识清晰。面貌年貌相符。衣着整洁。定向力（时间、地点、人物）没有障碍，知道什么时间在哪儿与谁接触。接触情况良好（有问必答，谈笑风生），生活自理，但自知力尚未恢复完，有部分口知。二、认识活动（1）感知觉与感知综合障碍该病人感觉无障碍，但知觉有明显障碍，有幻觉->幻听，为真性命令式幻听，但时间短。该病人无感知综合障碍。（2）思维活动思维联想（形式）：语量较多，语速较快，未达到思维的义联、音联,也无思维奔异等表现。思维内容：有少量夸大表现，认为自己可以治伯伯的病（已不是医生），但这种夸大还不算妄想，只是强烈的期望导致的幻觉。思维逻辑：无障碍，逻

6、辑紧密。说话有连贯性，不异于常人。（3）注意力较集中，对问题有很紧密集中的回答。（4）智能方面记忆：无障碍，能回忆发病的情况。计算：无障碍，知道自己的病程，会计算。理解判断力：无障碍，有自己的生活观念，能判断自己该如何表现。一般常识：无障碍，知道肥胖会给心脏增加负担。多吃蔬菜少吃饭。三、情感活动该方面是这位病人的主要障碍，发病是情感高涨，有时有情绪的急热性（会因一点小事情发脾气），但这一点不太突出。病情治疗后，情绪较高涨，但是协调性的兴奋情感，并且与内心体验一致，高兴时,表现和内心是一致的。而且其兴奋情绪具有一定感召性，可感染周围的人。四、意志活动发病吋，意志活动较平常有所增加，

7、有吋爱管闲事，话多急，动作快，爱笑表情丰富。但意志活动不乱，较协调。诊断：该病人有18年病程，按心境障碍的燥狂症标准诊断，表现为：失眠,话多，有幻觉（幻听），自我感觉良好，情绪高涨。综合家人介绍及住院观察，病人只有轻微的社会功能障碍。18年病程，愈后较好。