STEMI诊断及治疗流程

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1、ST段抬高急性心肌梗死临床诊疗路径一.定义急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的部分心肌急性坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤、和坏死的一系列特征性ECG改变以及血清心肌标志物的升高。按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMIo二.诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状：胸痛是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到

2、咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30n）in,甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。（2）心电图的动态演变：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高$0.lmv；新发或可能新发的左束支传导阻滞（LEEE）；下壁导联ST段抬高，应排除右室STEMI；前壁导联ST段抬高，应排除后壁STEMI（3）心肌坏死的血清心肌标志物

3、浓度的动态改变：心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高，大于正常参考值上限的99%（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。三.鉴别诊断1.主动脉夹层：向背部放射的剧烈撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但有STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。主动脉夹层也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。2.急性肺栓塞：急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电

4、图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别。肺栓塞（PTE）SiQiiiTiii心电图特征：I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置。3.急性心包炎：急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音,心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。1.气胸：气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和恵侧呼吸音减弱。2.消化性溃疡：消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。3.急性胆囊炎：急性胆囊炎可有类似STEMI心前区疼痛症状，但有

5、右上腹触痛，而无明显心肌标志物异常升高。治疗（一）PCI治疗1•直接PCI：三三就诊-球囊扩张时间＜90min,对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCIo2.转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病＞3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院（Ila,B）o根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCidib,c）o

6、3溶栓后紧急PCI：I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗：（1）年龄V75岁、发病36h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗（证据水平B）o（2）发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipIII级）（证据水平B）。（3）有血液动力学障碍的严重心律失常（证据水平C）OIla类推荐：（1）年龄275岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心源性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI（证据水平B）。（2）溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和（或）有持续缺

7、血表现者（证据水平0o（3）溶栓45-60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处丁•危险状态（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移）的患者急诊PCI是合理的（证据水平B）。lib类推荐：对于不具备上述I类和Ila类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI步确定（证据水平C）0治疗的策略也许是合理的,但其益处和风险尚待进一'III类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗（证据水

8、平0o4.早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在对此类患者详细临床评估后，择期PCI的推荐指征为：病变适宜pci且有再发心肌梗死表现(I,0；病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现(I,B)；病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定(I,B)；左心室射血分数(LVEF)<0.40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI(Ila,C)；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可(LV