张娟教授治疗瘿病验案一则

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1、张娟教授治疗瘻病验案一则【摘要】张娟教授根据瘗病的发病特点，认为情志不畅为瘻病的始动因素，其进展大致可分为肝郁气滞期、痰凝血瘀期、气阴两虚期三个阶段，并分别予以逍遥散加减，温胆汤加减，生脉散或玉屏风散加减治之，同时强调情绪的调节需贯彻该病治疗的始终。【关键词】瘻病；辨证施治；临床经验【中图分类号】R265【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2016)08-0033-02瘻病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，古书中亦有瘗、瘻瘤、瘻气、瘻囊等名。张娟教授根据现代人生活方式特点，

2、在总结前人经验的基础上，结合自己多年来的临床实践，总结出该病迁延进展的主要三个阶段及其治法，临床效果显著，现介绍如下。1病因病机瘻病，首见于《诸病源候论?瘻候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘻病，动气增患”。《济生方》云：“夫瘻瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明古代医家已认识到瘗病的发生与情志、水土等因素密切相关。中医认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘻病的基本病机，正如《外科正宗?瘻瘤论》：“夫人生瘗瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，治以“行气、化痰、

3、活血”为原则，书中所载海藻玉壶汤等名方，至今仍为临床所沿用［1］。张娟教授认为“百病皆从气生”，情志不畅为该病的始动因素，长此以往肝气不得疏泄，全身气机不得条达，气血运行不畅，凝滞搏结于颈前而发为此病。2辨证施治2.1肝郁气滞期《类经?疾病类》云：“气之在人,和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，顺逆缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”⑵。气机郁滞多由情志不遂而肝气不舒所致，现代人生活节奏快，压力大，如若情绪不能得到及时宣泄，日久则可“发愤生瘻”，此阶段患者多表现为颈部肿胀、质软不痛、善叹息、或兼胁肋

4、胀痛、每因情志变化增减、苔薄白、脉弦等，此时治疗上当以调畅气机为主，方选逍遥散加减，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐⑶。若气郁日久，化生火热，气火上逆，影响清窍，岀现急躁易怒、怕热、多汗、心慌、手抖、目赤等症状,予丹梔逍遥散加减，丹皮以清血中之伏火，梔子善清肝火，并可导热下行；若肝郁日久，横乘脾土，脾虚则运化失司，积湿化热，出现口苦口黏、纳呆、身目黄染、小便黄等症状，此时治疗上当先祛湿热之邪，可予三仁汤加减，既能清利湿热，又可宣通三焦气机，待湿化热去大半后，方可酌量配伍补益之品以辅助正气驱邪外出

5、，以防“虚虚实实”之弊。2.2痰凝血瘀期此期为疾病的进一步进展,肝郁日久，横乘脾土，故病位在脾；脾主运化，人体津液的上腾下达，均赖于脾气的枢转，“津凝则为痰，血滞则为瘀”，脾气亏虚，运化失司，则体内津液停聚，酿生痰浊，气滞痰凝，深入血分，则血行不畅，最终形成痰凝血瘀之候。此时患者多表现为颈前结块肿大、质硬、咽中异物感、胸闷、纳差、舌质暗或有瘀点、苔白腻、脉弦涩等表现。张娟教授认为当以理气化痰原则，兼以活血化瘀，选用温胆汤加减，配以三棱、莪术、丹参等活血化瘀药。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之

6、”⑷，温胆汤最早见于《外台秘要》，全方药性以温为主⑸，切中病机。此外，可同时配伍山药、黄罠、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。2.3气阴两虚期瘻病日久化火，耗气伤阴，导致气阴两虚之证，此时疾病由实转虚，或虚实夹杂，患者多表现为倦怠乏力、心悸、心烦少寐、多汗、舌红苔白、脉弦细等症状，治疗上当以益气养阴为法，方选生脉散加减，方中人参、麦冬、五味子，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，为治气阴两虚之要方；若以气虚为主，则可选玉屏风散加减；若以阴虚为主，则心、肝、肾阴虚最为常见，可在生脉散

7、基础上加百合、生地黄以坚心阴、滋肾水，女贞子、墨旱莲以养肝阴；另外，此时人体正气虚，补益需循序渐进，切莫操之过急，以防犯“虚不受补”之忌。3病案举隅患者张某，女，40岁，因''甲状腺肿大4年余”于2015年08月02日初诊，患者2011年因发现颈前肿大，于当地医院就诊，查甲功五项：FT3：9.01pmol/ml（3.1〜6.8）,FT4：23.54pmol/ml（12〜22）,TSH：0.017mlU/ml,TgAb：136.40IU/ml（2.1〜115）,TPOAb：208.90IU/ml（0〜3

8、4）,甲状腺彩超：甲状腺弥漫损害,诊断为桥本甲亢；平素口服赛治1片bid,心得安1片bid,期间复查甲功患者出现甲亢和甲减交替，2015年08月02日复查甲功三项示:FT3：2.3pmol/ml（3.1〜6.8）,FT4：10.03pmol/ml（12〜22）,TSH：9.2mIU/ml（0.27〜4.2）,遂来我院就诊，刻下症：甲状腺II度肿大，颈前憋闷感，无按压痛，体倦乏力，怕冷，多汗，易感冒，急躁心烦，稍有手抖，无口干，饮水偏少，纳可，眠差，夜间易