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1、子宫肌壁间妊娠误诊绒癌1例临床分析作者：王菊等单位：新民市人民医院妇产科关键词：异位妊娠绒癌异位妊娠是妇产科的一类常见病,典型的异位妊娠较易诊断。但在实际临床工作中，异位妊娠的误诊率是非常高的，各家报道不一致，可达4%~60%。子宫肌壁间妊娠是一种特殊部位的异位妊娠,症状不典型，易致误诊。下面将我院子宫肌壁间妊娠误诊绒癌1例分析报道如下。1病例介绍患者,41岁，孕5产2,因阴道大量流血、清宫术后30天,阴道少量流血15天，于2006年9月27日入院。患者平素月经规律,3~5/28〜30天，末次月经为2006年7月26日，经量正常。于20
2、06年8月27日突然阴道大量流血，超平素月经量,伴下腹隐痛,急来我院门诊行清宫术并取出一节育环。术中未见绒毛组织，刮出物似蜕膜组织,未送病理检查。诊断为自然流产清宫术后。患者回家后15天出现阴道流血，淋漓不尽。今來我院复查血-HCG8692U/L,彩超提示:子宫左侧壁包块。门诊以妊娠滋养叶细胞疾病收入院。体格检查：T、P、R正常，血压110/70mmHg,状态佳，轻度贫血貌，下腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未扪及具体包块，无移动性浊音,肝脾肾区正常。妇科检查:外阴已婚经产式，阴道宫颈无紫蓝着色，子宫前位，如孕40天大小，无压痛，活动良,
3、双附件正常。辅助检查:尿HCG(+),血β-HCG8692U/L,Hb99g/L0彩超:子宫左侧壁包块。(子宫大小约7.4cm×7.1cm×5.2cm,内膜厚约0.7cm。左侧壁见3.9cm×3.7cm包块,边界尚清其内可见蜂窝状液性暗区，包块内血运丰富。双附件未见明显占位性病变)。肝胆脾、双肾、膀胱未见异常。胸部正位片：胸部未见异常。心电图：窦性心率，正常心电图。诊断：绒癌。因患者无生育要求建议行子宫切除术，同时化疗。次日行全子宫切除术。术屮见:子宫如孕40天大小，色泽粉红，质较软，与周围
4、组织无粘连，左侧壁近宫角部浆肌层突出呈囊性膨大，直径3cm,表而紫红色，浆膜层无破裂口，双附件正常。术后剖开标本见:宫腔空虚，内膜完整，子宫左侧壁近宫角部囊腔内可见血块与暗红色蜕膜样组织混合物，与宫腔不通。术中未行冰冻切片。术后诊断:绒癌。建议1周后切口愈合后化疗。术后2天复查尿HCG弱阳性。术后4天病理镜下所见:肌层平滑肌细胞肥大，肌壁间有绒毛组织生长，绒毛轻度水肿,滋养细胞增生进入肌壁平滑肌及螺旋动脉中部分区域出血，内见绒毛残影。病理诊断:子宫肌壁间妊娠，增生期子宫内膜。术后7天腹部切口拆线,痊愈出院。术后1个月复查血β-
5、HCG正常。2讨论2.1发生原理:子宫肌壁间妊娠是指妊娠位于肌层内，四周被肌层组织包围,与子宫腔及输卵管腔均不通，又称子宫浆肌层妊娠。发生率估计为1：30000妊娠。据文献报道子宫肌壁间妊娠发生与下列因素有关：（1）有多次宫腔操作史，或有剖宫产史导致子宫内膜损伤是本病的好发因素。（2）体外授精—胚胎移植中若胚胎移植发生困难,可以将胚胎植入子宫肌层。（3）子宫内膜异位症，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层。本例患者可能系多次妊娠，反复人工流产导致子宫内膜损伤，孕卵从损伤处着床，在肌层内生长导致肌壁间妊娠。2.2临床特点:此病
6、例在症状与体征上与绒癌相似，表现为:（1）阴道不规则流血,量时多时少；（2）清宫术后未见绒毛组织；⑶血β-HCG水平较高，为8692U/L;（4）彩超:子宫左侧壁包块。绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足月产后外阴、阴道持续不规则出血，量不定。最常见的转移部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。此患者状态佳，阴道无着色，胸正位片未见异常，无绒癌体征。绒癌的组织学检查有滋养细胞增生及坏死组织,而该患者病理报告为子宫肌壁间妊娠,否定了绒癌的诊断。2.3误诊原因：（1）本例于门诊清宫术后未发现绒毛，门诊医生误以为自然流产,胚胎已流出。（
7、2）复诊时血-HCG8692U/LOB超示：子宫左侧壁包块。患者清宫术后又出现阴道流血，血β-HCG清宫术后不但未下降反而较高，给临床医生造成假象,误以为流产后继发绒癌，而B超检查未提示子宫肌壁间妊娠，这是导致该病误诊的主耍原因。（3）妇科检查扪诊不易区分宫壁妊娠与绒癌在体征上的区别。（4）临床医生业务理论水平有待提高。据文献报道血β-IICG非孕期<7.0U/L（参考值）。异位妊娠当血β-HCG>:2000U/L时滋养细胞可能已侵入肌层，当血β-HCG>8000U/L时，滋养细胞
8、可能即将突破浆膜层。血-IICG值越高说明滋养细胞侵入程度越深。（5）因为临床医生未能想到该病，考虑问题只局限在常见病、多发病，未能全面分析病情，以致误诊。（6）由于条件有限本例术屮未做快速病理切片，难以正
