临床合理用药系列讲座2

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1、临床合理用药系列讲座（3）抗心律失常药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵王小冬关键词:临床合理用约；心律失常中国图书分类号:R972+14当前，心律失常药物治疗的关键，是许对不同的疾病或状态，合理选用药物，尽可能发挥其治疗效能，降低不良反应。1药物研究进展111钠通道阻滞药（I类药）临床应用最早，也最广泛，分为la、lb和Ic三个亚类。（1）la类:包扌舌奎尼丁、普鲁卡因胺、内毗胺等。作用特点是阻滞钠通道，延长心室复极期,有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。不良反应冇金鸡纳反应，早期表现消化系统症状

2、，长期使用有神经系统症状;心血管方面，造成传导阻滞、QT间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近儿年已很少应用。（2）lb类:包括利多卡因、美西律等。作用特点是对Na+内流抑制作用弱，对K+外流影响大，对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出现瞌睡、谑妄利感觉界常，恶心、呕吐、心动过缓、低血压、震颤、头痛等不良反应。（3）Ic类:包扌舌氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性冇较强的抑制作用，明显延长有效不应期。但同吋伴有明显致心律失常作用和对心肌收缩的抑制，对有广泛心肌损害患者是诱发危及生命的室性心律

3、失常重耍因素。112P受体阻滞药仃I类药）通过竞争性阻滞B肾上腺素受体发挥抗心律失常作用，可使心脏白律性降低，但对安静吋窦性心律影响不大,只在交感神经明显兴奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用约物包括普蔡洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应有直立性低血压、心动过缓、传导阻滞等;长期服用突然停用可引起“停撤反应”，可能诱发血压升高、心肌缺血；冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。113延长动作电位时程药（III类药）基本为钾通道阻滞药，延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间，延长有效不应期，有效终止各种微折返，因此

4、，能有效防颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、漠节胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞，长期服用角膜有棕黄色沉淀物，但不影响视力，停药后消失；出现QT间期明显延长者应停药，以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥;人量长期服用还可引起肺纤维化。114钙通道阻滞药（IV类药）抑制钙离子内流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。临床主要用于快速室上性心律失常，并对部分因触发活动产生的室性心律失常冇效。常用药物包括维拉帕米（异搏定）及地尔硫…。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、房室传导阻滞。115其他抗心

5、律失常药主耍有洋地黄和抗胆殓药物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室率的作用，而抗胆殓药物可提高缓慢心律失常患者的心率。2临床合理应用211药物选择21111窦性心动过速（窦速）首选B受体阻滞药，若需迅速控制心率，可选用静脉给药。不能使用P受体阻滞药时，可选用维拉帕米或地尔硫。21112房性心动过速（房速）可选用毛花苜C、B受休阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫••静脉注射。对血流动力学不稳定患者，可采用总流电复律。对反复发作的房速，长期药物治疗的冃的是减少发作或使发作时心室率不致过快，可选用不良反应

6、少的B受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫..。洋地黄可与3受体阻滞药或钙扌吉抗药合用。如果心功能正常,口无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物。对冠心病患者，选用B受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰竭患者，可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍的患者，若长期用药，须安置心脏起搏器。对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮。21113室上性心动过速（室上速）（1）急性发作：①维・216•人民军医2008年9月笫51卷笫9期（总第586期）拉帕米或普罗帕酗,缓慢静脉推注，对有器质性心脏病、心

7、功能不全、缓慢型心律失常'的患者应慎用；②腺甘或三磷腺昔，静脉快速推注，可在10〜40s终止心动过速；③也可考虑使用地尔硫.•或胺碘酮，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时应立即停药。（2）防止发作：口服普罗帕酮或莫雷西嗪,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长期服药。21114心房颤动（房颤）地高辛和B受体阻滞药是常用药物。必要时2药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意对以换用地尔硫..或维拉帕米。房颤心律转复，常用Ia、

8、Ic及III类抗心律失常药物，包括胺碘醐、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、内毗胺、索他洛尔等,一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。没有器质性心脏病患者可首选I类药；冇器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。21115室性心律失常对有精神紧张和焦虑患者可使用镇静药或小剂量B受体阻滞药。対某些室