临床执业医师——腹内结核

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1、临床执业医师——腹内结核肠结核是临床上较为常见的肺外结核病，是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染。绝大多数继发于肠外结核，特別是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年，女略多于男。病因及发病机理肠结核i般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者，结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：一、胃肠道感染为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。乂忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特

2、别是在冋肓部）吋，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加Z回盲部冇丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。二、血行播散血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散肠结核还口Jrh腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。结核病和其它许多疾病一样，是人体和细菌（或其它致病因素）相互作用的结果。只冇当入侵的结核杆菌数量较多、

3、毒力较强，并有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱）时，方能致病。病理肠结核好发于回肓部，依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处，偶有位于直肠者。胃结核亦有报导，但极少见。结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的悄况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以渗出为主。并可有T酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。实际

4、上兼有溃疡与增牛两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增牛型肠结核。一、溃疡型肠结核结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生十酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘口J不规则，深浅不一，冇时可深达肌层或浆膜层，甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡对随肠壁淋巴管扩展，多呈环状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和搬痕形成，易导致肠腔环形狭窄。此外，溃疡部位的血管冇闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很少引起大出血。二、增住型肠结

5、核常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有人量结核性肉芽组织和纤维组织增牛，主要在粘膜卜-层，呈人小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往往因肓肠慢性梗阻而扩大。临床表现多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现归纳如F：一、腹痛因病变常累及冋盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵引所致，疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常丁•进餐吋或餐后诱发，此为进食引起胃回肠反射或胃结肠

6、反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴冇便意，便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要为绞痛，并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要症状这是因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每U2-4次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，严重者腹泻可每H多达1()余次，便中有粘液及脓液，血便鮫少见。此外还可间有便秘，粪便呈羊粪状，或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块主耍见于增牛型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜

7、淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，小等硬度，可有轻压痛，有时表面不平，移动度小。四、全身症状溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴冇盗汗，可冇乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可冇肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现，增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较氏，全庁情况较好。实验室及其他检查一、血彖与血沉白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高，红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、小度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。二、粪便检查增生型肠结核粪便检查

8、多无明显改变。溃疡型肠结核粪便镜检町见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核菌，只有痰菌阴性时，才有意义。三、X线检查X线顿餐造影或顿剂灌肠检查对肠结核诊断具冇重要意义。并发肠梗阻的患者只宜进行锁剂灌肠，以免倾餐检查加重梗阻，溃疡型肠结核肠段多有激惹现象，倾剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端