产后出血的治疗

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1、产后出血的治疗屮华妇产科朵志2000年第6期第35卷讲座作者：黄洁敏骆一凡单位：黄洁敏（澳门仁伯爵综合医院妇产科）；骆一凡（澳门仁伯爵综合医院妇产科）产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原lilZ—。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适吋、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。一、产后出血的定义产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出

2、血定义为胎儿娩出后24h内，阴道出血量超过500ml。然而由于妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐受性增加。一•般阴道分娩出血量达500ml,剖宫产失血量可达1000ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产Ju'24h内出血量达1000ml,为产后出血［1］。另卜有时产后出血量很难秸确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量,若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血［2］。这种定义法比较客观、准确，应用方便。二、产后出血的危险因素及病因最常见的早期产后出血原

3、因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞附。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%o引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等［3］。三、产后出血的预防及治疗（一）预防及限制产后出血对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静

4、脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出［4］。若20min后胎盘仍未剥离，Gazvani等［5］提出，以生理盐水20ml,稀释催产素10〜20U,经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产索，按摩子宫并牵拉脐帶娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量［6］。（二）产后出血的基本治疗及处理方法山于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入

5、20〜40U催产索，以250-500ml/h速度持续静脉滴注［4］。若无任何心血管症状，滴注速度可达2L/h［7］0然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2〜4h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样木行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定

6、。另外需抽两支试管血，一支作为交义配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接牛者应同时检杳阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失［8］。如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进-步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可川超声扫描观察宫腔内是否有残留纽织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探杳或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止,需采取进一步的处理措施。（三）产后出血的进一步处理方法1.药物治疗：⑴前列腺素F2。：近年來前列

7、腺素F2a已普遍用于治疗严重产后出血。-•般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2a剂量为0.25mg肌内注射。剖宫产时ft接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要吋可每15〜90min重复用药，总量不超过2mg［6］。一般用药后几分钟起效。此外，Kupferminc等［9］用Foley尿管置入宫腔，以500ml生理盐水加20mg前列腺素F2a行宫腔灌洗，开始10min,以3〜4ml/min的速度灌洗，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12〜24h,治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%

8、,因其为微量用药，故副作用低。根据报道，前列腺素衍牛物单独用药成功率达88%,而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%［6］。副作用包括恶心、呕叶、腹泻、寒战、发热，偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及和対比较安全，但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎川。（2）米索前列胛：近期有人提出，采川前列腺素E1的衍生物一—米索前列醇代替催产素及麦如新碱作为第3产程常规川药或用以治疗