从两例误诊病历看基层医院肺栓塞诊断

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1、从两例误诊病历看基层医院肺栓塞诊断关键词基层医院肺栓塞误诊doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2O12.27.217病历资料例1:患者，女，74岁，平素体健，8天前无明诱因开始出现活动后气喘、呼吸困难，静坐位无症状。无发热、咳嗽、咳痰、咳血及胸痛、心悸不适。初期未在意，上述症状持续存在，体力活动明显受限。3天前到医院做心电图、胸片未见明显异常，家人认为系心理因素未予治疗，入院当天早上起床解小便后岀现突发晕厥1次持续数分钟自行缓解。急来我院，既往无“慢支，高血压、糖尿病”病史。入院查体:T

2、363°C,P80次/分,R26次/分,BP126/80mmHg;两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，无杂音,腹软，无压痛；神经系统检查无异常。做头部CT:未见异常；心电图示：窦性心律；V4~V6ST段压低；右房大；遂做心脏彩超示：右心室35mm肺动脉压40mmHg;胸部CT未见异常；动脉血气：PaO270mmHg,PaaCO232mmHg;下肢静脉彩超未见血栓；诊断：肺栓塞；给予低分子肝素皮下注射及血塞通，川莒嗪等药物静滴治疗5天，患者呼吸困难症状消失，开始加用华法林口服。7天后复查心电图

3、V4〜V6ST段恢复正常；P波电压恢复正常；动脉血气：PaO290mmhg,PaCO239mmHg;继续巩固治疗3天后单用华法林口服痊愈出院。例2:患者，男，56岁，有糖尿病史1年，平素间断服药治疗，半月前开始无诱因出现咳嗽、活动后气喘、胸闷、胸痛伴四肢、足底部疼痛，每次持续时间长短不一，可自行缓解。在当地诊所按冠心病给予“地奥心血康、消心痛”等药物治疗，服药后症状可减轻。入院当天上午10:00开始再次出现气喘、胸闷，心前区疼痛伴双肩、四肢足底部疼痛，未在意。症状持续至下午5:00自感胸痛症状较前加重，遂至当

4、地诊所测血压：80/50mmHg未治疗，急来我院。入院查体：四肢T363°C,P134次/分,R30次/分，BP106/64mmHg;血压对称；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率134次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛；双下肢轻度指凹性水肿；神经系统检查无异常。心电图示：窦性心动过速:SIQIIITIII,心肌酶：结果正常；动脉血气：PaO260mmHg,PaCO233mmHg;D二聚体1000UG/L;下肢静脉彩超未见血栓；胸部CT未见异常；诊断：①肺栓塞；②2型糖尿病；给予低分子肝素皮下注射及活血化瘀中

5、药静滴治疗，第2天胸痛症状减轻，咳粉红色血痰。继续治疗3天后呼吸困难，胸痛症状消失，6天后开始加用华法林口服，继续治疗12天痊愈岀院。讨论肺血栓栓塞(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。随着诊断意识和检查技术的提高,诊断病例数已有显著增加。但由于PTE的发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，加之基层医院检查条件所限及基层医务人员诊断意识缺乏，使基层医疗单位PTE诊断率明显低于上级医疗单位，误诊率高。为提高基层医务人员对PTE的认识，减少

6、误诊率，结合临床工作中遇到的误诊病历对PTE的诊断、治疗做一总结、回顾。PTE的危险因素包括原发性和继发性两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏。PTE的症状多种多样,而出现典型胸痛-呼吸困难-咳血三联征的急性患者不到30%o在表现上容易和急性冠脉综合征、气胸、肺炎，主动脉夹层、心包炎及ARDS等疾病混淆。由于诊疗不及时，亚急性和慢性患者较急性者更为多见，多表现出不典型的胸闷和呼吸困难等。急性大面积肺血栓栓塞症者可以有晕厥甚至猝死等表现。各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导

7、致的血液动力学不稳定密切相关。肺血栓栓塞症检查手段分为无创和有创性。常用的无创诊断手段首先包括心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析；其次为心脏超声；最后是CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描。有创检查主要是肺血管造影，肺血管超声内镜不作为常规检查手段。而基层医院由于条件所限不能开展CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描和肺血管造影等有创检查，所以大多临床病例需要根据患者的危险因素、症状、体征及心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析、心脏超声等无创检查诊断。X线有助于除外肺实质病变（如气胸）、典型的肺间质（

8、如纤维化）;心电图■心肌酶无动态变化有助于除外典型冠脉病变如急性心梗；典型的SIQIIITIII心电图临床出现不到30%,非栓塞性肺血管疾病也可以出现，并非肺血栓栓塞症的特点，但出现有助于诊断；心脏超声有助于除外左心源性病变（急性心梗、心衰、心包积液、主动脉瘤）；胸片正常的右房右室扩大有助于定位病变在肺血管或原发右心病变；血气分析■低氧血症提示肺呼吸膜的病变，即O2弥散■交换障碍；心源性肺水肿也可以