企业类型批发(含体外诊断试剂

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1、企业类型：J批发（禽体外诊断试剂口）□零售受理编号:江苏省医疗器械经营企业换证申请审查表企业名称（盖章）：法定代表人（或负责人人联系人：联系电话：申请日期：年月日受理部门:企业名称（盖章）原许可证号企业类别II类III类营业执照注册号是否连锁企业门店是否注册地址电话传真邮编仓库地址法定代表人学历手机号码企业负责人学历手机号码质量管理人学历或职称手机号码质量机构负责人学历或职称手机号码职工总数质量管理人数专业技术人数专业技术人员学历职称学历职称质量管理机构所属质量管理人员学历资格或职称学历资格或职称企业名称（盖章）原许可证号企业类别II类III类营业执照注册号

2、是否连锁企业门店是否注册地址电话传真邮编仓库地址法定代表人学历手机号码企业负责人学历手机号码质量管理人学历或职称手机号码质量机构负责人学历或职称手机号码职工总数质量管理人数专业技术人数专业技术人员学历职称学历职称质量管理机构所属质量管理人员学历资格或职称学历资格或职称经营场地和仓储条件技术培训、维修服务持证期间存在的主要问题••口心食分:nn食况企业人员名单序号姓名性别岗位学历专业职称身份证号码备注（是否执业药师）注:企业应在“备注”栏中填写接受培训情况。企业质管理自查和整改落实情况现场检查情况综合评价检查组组长签字：年月日检查组人员签名成员所在单位姓名（签

3、字）审查项目检杳结论企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）审批意见公示情况公示时间口年月H至年月H公示形式上网公示结果审查尼、见'市查内容经办人H期处室审核思见市局审批忌见审批人：年月H登记核准内容企业名称注册地址法定代表人质量管理人（质量机构负责人）企业负责人仓库地址经营范闌许可期限fl年月H至年月R许可证编号正本流水号备注