心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择

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1、心房颤动患者联用抗血小板及抗凝药物的治疗选择心房颤动（房颤）患病率随年龄增加而升高，合并心脑血管疾病风险亦明显增加，年龄$80岁的人群中患病率超过8%。中度以上栓塞风险房颤患者需耍长期口服抗凝剂治疗，而合并心脑血管疾病患者常需抗血小板治疗，特别是经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）术后，增加了抗凝、抗栓治疗的复杂性。2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南、2012美国胸科医师学会（ACCP）指南对房颤合并冠心病及行PCI术患者如何选择抗血小板及抗凝治疗有具体描述，2011年ACCF/A

2、HA/HRS房颤指南有部分涉及，但2013年ACCF/AHA/HRS房颤指南汇编未对此进行阐述。2010年ESC指南根据房颤患者岀血及栓塞风险评估,对合并冠心病、心肌梗死及PCI等不同临床情况进行了较为详细说明：1•心房颤动患者合并急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）和（或）经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）：目前ACS和（或）PCI指南推荐ACS或支架植入后联用阿司匹林、氯毗格雷抗血小板，金属裸支架应用4周，药物洗脱支架应用6至12个月。未应用维生素K拮

3、抗剂治疗心房颤动的ACS患者死亡率及心脏不良事件增加，应用和未应用维生素K拮抗剂患者间岀血事件发生率无显著差异。三联抗血小板治疗（维生素K拮抗剂、阿司匹林和氯毗格雷）30天时主要出血事件发生率为2.6・4.6%,但12个月时增加到7.4-10.3%o因而，短期应用三联抗血小板制剂（如4周）出血风险较低，其风险/收益比可以接受。ESC工作组出版的一份关于血栓形成的系统文献回顾及专家共识文件，得到了欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮冠脉介入治疗协会（EAPCI）批准。建议避免应用药物洗脱支架，屮至重度血栓栓塞风险的房颤患者短期选择三联抗血小板，英后

4、更长时间的治疗选择维生素K拮抗剂和一种抗血小板药物（氯毗格雷或阿司匹林）。出血风险低至屮度（HAS-BLED评分0・2分）房颤患者（栓塞风险中至重度）合并ACS,不管是植入金属裸支架还是药物洗脱支架建议三联抗栓6个月，此后联用维生素K拮抗剂及1种抗血小板药物至12个月，12个月后病情稳定可单用维生素K拮抗剂抗凝。高出血风险（HAS-BLED评分23分）患者，建议应用金属裸支架，三联抗栓1月，此后联用维生素K拮抗剂及1种抗血小板药物至12个月，病情稳定可单用维牛素K拮抗剂抗凝。2.心房颤动合并稳定血管疾病许多抗凝的心房颤动患者有稳定性冠心病或颈动

5、脉疾病、外周动脉疾病，通常临床实践中对此类患者选用维生素K拮抗剂联用1种抗血小板药物，常常选择阿司匹林。维生素K基础上联用阿司匹林并不能降低卒中风险及血管事件（包括心肌梗死），但是却增加了出血事件。专家共识文件显示对于稳定性血管疾病患者（如：没有急性缺血事件或既往无PCI或支架植入史），应该选择单独应用维生素K拮抗剂，并不需要同时应用抗血小板治疗。已经证实的证据支持应用维生素K拮抗剂可作为冠心病患者的二级预防，其作用和阿司兀林一样有效。3•心房颤动患者择期PCI在择期的PCI,药物洗脱支架限定于特定的临床及解剖情况，如长病变、小血管或糖尿病患者

6、。在这些情况下，与金属裸支架相比药物洗脱支架可显著获益，三联抗血小板应该应用持续4周。放置裸支架后续治疗中，合并心房颤动的稳定冠心病患者应该接受长期(12个月)口服抗凝剂及氯卩比格雷(75mg/d),或阿司匹林(75-100mg/d),根据患者个体出血和血栓风险情况给予质了泵抑制剂或H2受体拮抗剂、制酸剂保护冒黏膜。三联抗血小板在植入裸支架患者至少应用1个月，莫司类(西罗莫司、依维莫司、他克莫司)药物洗脱支架则至少三联抗血小板3个月，紫杉醇类药物洗脱支架至少三联抗血小板6个月。之后可给予维生素K拮抗剂口服抗凝剂及氯卩比格雷(75mg/d),或阿

7、司匹林(75・100mg/d),合用胃黏膜保护药物质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂、制酸剂。当抗凝的心房颤动患者血栓栓塞风险为中至重度时，建议PCI期间持续给予口服抗凝而不应中断，抗凝治疗期间(INR2.0-3.0)PCI径路优先选择橈动脉途径。4.心房颤动合并非ST段抬高性心肌梗死在非ST段抬高型心肌梗死患者，指南建议给予阿司匹林加氯毗格雷双重抗血小板；但是，在中至重度卒中风险的心房颤患者同时应给予口服抗凝剂。在急性非ST段心肌梗死患者，患者常常接受阿司匹林、氯毗格雷、普通肝素、低分子肝素或比伐卢定，或血小板糖蛋白llb/llla受体拮抗剂,药物

8、洗脱支架应在限定的临床及病变解剖情况时使用，口服抗凝治疗不应中断，抗凝治疗期间(INR2.0-3.0)PCI径路优先选择橈动脉途径。中至长期的治疗，低