高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表

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1、★申请家庭经济困难学生认定、校内各项资助及校园地国家助学贷款的学生必填★中国石油大学（华东）学生及家庭情况调查表（双面打印复印，一式两份）学生基本情况姓名性别出生年月民族院部年级专业班级学号身份证号码政治面貌联系电话□A.普通学生□B.建档立卡家庭学生□C.低保家庭学生□D.特困救助供养家庭学生□E.孤儿□F.残疾□G.烈士子女□H.优抚对象子女□I.罹患重大疾病学生□J.家庭遭受重大自然灾害学生□K.家庭遭受重大变故学生家庭住址省市（县、区）（镇、乡）村号小区号楼单元户邮政编码家庭所在地A.县城及以上市区B.乡镇城镇C.农村父

2、母或抚养人电话家庭完整情况A.父母健在B.父母离异（一方/双方/不抚养）C.父母一方去世或失踪D.父母双亡家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭总人口数A.1人B.2人C.3人D.4人E.5人F.6人G.7人及以上家庭劳动力数量A.1人B.2人C.3人D.4人E.5人F.6人G.7人及以上（备注：18-60岁有正常劳动能力的成员数量）家庭赡养老人状况A.独立赡养2名及以上老人B.分担赡养2名及以上老人（分担人人）C.独立赡养1名老人D.分担赡养1名老人（分担人人）E.无赡养老人家庭抚育未成年子

3、女状况A.无B.1名C.2名D.3名及以上（备注：需抚育18岁以下未成年人数量）家庭子女就读情况A.无B.1名C.2名D.3名及以上（备注：仅限非义务教育阶段全日制普通学历教育）父母或主要抚养人年龄状况A.无B.均<60岁C.1人>60岁D.2人及以上>60岁父母或主要抚养人健康情况A.无B.均健康C.1人有残疾（含精神障碍）或患重大疾病D.2人及以上有残疾（含精神障碍）或患重大疾病父亲职业状况A.公务员及事业单位B.企业管理人员C.企业一线员工D.个体经营E.退休F.下岗待业G.临时打工H.务农I.无母亲职业状况其他抚养人职业

4、状况家庭经济情况家庭存款情况A.无任何存款B.2万元以内C.2—5万元D.5万元以上家庭经济情况家庭自有房产情况A.无任何房产，租房B.农村自建房（土木结构）C.农村自建房（单层砖瓦结构）D.农村自建房（钢混结构及多层）E.城市商品房（1套且<90平）F.城市商品房（1-2套，合计90-150平）G.城市商品房（合计>150平）家庭自有车辆情况A.无任何车辆B.私家车（8万元以下）C.私家车（8-15万元）D.私家车（单车15万元以上或两辆车及以上）E.营运客车F.营运货车家庭持有有价证券情况A.无此类情况B.有股票、基金、信托

5、等有价证券2万元以内C.有股票、基金、信托等有价证券2-5万元D.有股票、基金、信托等有价证券5万元以上家庭人均年收入情况A.4000元以下B.4000-8000元C.8000元以上（备注：家庭年收入除以家庭总人口数）家庭负债情况A.无负债B.2万元以内C.2-5万元D.5万元以上（备注：商品房贷款除外）家庭向学生提供月生活费情况A.500元以内B.500-800元C.800-1200元D.1200元以上本年度接受校外组织或个人资助学生情况A.无资助B.2000元以内C.2000-5000元D.5000元-10000元E.100

6、00元以上（备注：含亲友、乡邻、政府资助情况、获得一次性大额补贴或抚恤金情况）学生个人消费情况学生月均消费生活费A.500元以内B.500-800元C.800-1200元D.1200元以上学生月均通讯费用A.20元以内B.20-50元C.50-100元D.100元以上（备注：含网络、电话费）学生运动鞋购入均价A.100元以内B.100-200元C.200-500元D.500-1000元E.1000元以上学生手机购入价A.无手机B.600元以内C.600-1200元D.1200-2000元E.2000-4000元F.4000元以上

7、学生电脑购入价A.无电脑B.3000元以内C.3000-6000元D.6000-10000元E.10000元以上学生网贷情况A.无任何网贷B.有网贷已还清C.有网贷（2000元以下）D.有网贷（2000-5000元）E.有网贷（5000元以上）学生参加勤工助学或校外打工月均收入A.没有参加B.200元以内C.200-400元D.400元以上学生申请国家助学贷款情况A.未申请B.申请未批复C.已申请已获得（备注：含校园地国家助学贷款和生源地信用助学贷款）本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生

8、本人签名：学生家长或监护人签名：年月日所在地乡镇或街道民政部门对学生家庭情况予以确认签章经办人签字：单位名称：（加盖公章）联系电话：年月日注：家庭所在地乡镇或街道民政部门确实无法盖章的，可由村（居）委会或原就读高中核实后盖章。家庭经济困难认定（学校填写）班级民主