年临床医学进展回顾心力衰竭

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1、2005年临床医学进展回顾心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院吴学思吴学思首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、教授、博•士生导师。1969年毕业于北京医科大学后在甘肃省'人民医院心内科工作,1983年参与筹建北京安贞医院心内科,曾任心内科主任,1986〜1990年在美国著名的梅奥医院从事心脏病的研究和临床工作。现任中华内科学会北京心血管分会委员，《中华心血管病杂志》编委，《心肺血管病杂志》副主编，《中国医学论坛报》专刊特约主任编委及其他十余部杂志编委。作为心脏疾病的最后主战场，慢性心力衰竭(CHF)的诊治在过去一年中取得了许

2、多进展。内容主要包括欧、美2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版的发行、欧洲心脏病学会(ESC)及美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)等心脏病年会有关心力衰竭试验结果的公布和2005年全国心力衰竭专题研讨会的召开。欧、美2005年《慢性心力衰翊诊断与治疗指南》修订版相继问世美国的新指南仍采用2001年版的方法按疾病发生发展过程将CHF分为A、B、C、D4个阶段，强调应高度重视并控制危险因索,从源头阻断心血管事件链，切实做到以预防为重点，阻断心力衰竭的发牛•和发展。2001年后，有关CHF新的循证医学证据不断

3、增加，欧、美2005年《慢性心力哀竭诊断与治疗指南》修订版根据2001年以來的新证据对2001年版的诊疗建议做了适当修改，主要涉及以下儿个方面：1.ARB和醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高新指海将“心肌梗死后射血分数降低,不能耐受血管紧张素转换酚抑制剂(ACEI)的病人应当使用血管紧张索II受体拮抗剂(ARB)”增加为I类建议;将“不能耐受ACEI的病人使用ARB”和“有中、重度心衰症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂”由Ila类建议上升为I类建议。将“ARB对高血压和左室肥厚病人有益”，“中度心衰和左室射血分数(LVE

4、F)降低的病人可以用ARB替代ACEI作为一线治疗，特别是因其他适应证(如肾脏疾病)己服用ARB的病人”増加为IIa类建议。2.B受体阻滞剂使用范围进一步扩大除了对有心衰症状和射血分数降低的病人使用B受体阻滞剂的建议外，对心肌梗死病人由以前的“近期发生心肌梗死的病人，无论射血分数如何,应使川B受体阻滞剂”扩展为“近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何，均应使用B受体阻滞剂”。3・根据近年置入式心律转复除颤器(ICD)可以改善心衰病人预后的临床试验结果，本次指南对有关ICD的应用作了较大调整，将经过下述严格选择的病人分别列

5、入I、II类建议。将“有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史病人置入ICD作为二级预防”列为I类建议。有关ICD作为一级预防的建议见表1。4.心脏失同步化在心衰中的作用得到重视本指南首次将“经最佳治疗,LVEFW35%、心功能NYHAIIMV级、窦性节律的心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12s)病人接受心脏再同步化治疗，除非冇禁忌证”列为I类建议。ESC和ACC/AHA年会公布最新试验结果在今年的欧美心脏病年会上，心力衰竭仍是抢眼的热点。大会公布了一些重要的研究结果。1.ACEI/3受体阻滞剂均可作为中度心衰病人的

6、首选治疗期待己久的CIBISIII研究结果揭晓。1010例轻中度(LVEF<35%)CHF病人随机分成以B受体阻滞剂比索洛尔和ACEI依那普利为起始治疗的两组，单药治疗6个月后两药再联合治疗共18个月。结果显示,两纽.在治疗效果或耐受性、安全性方面均未显示出统计学差异,先用比索洛尔组死亡率冇下降趋势，因心衰恶化住院率冇升高趋势，对交感神经系统的抑制比单纯阻断肾素•血管紧张素•醛固酮系统(RAS)显示出更大益处，尤其是对猝死危险性较人的病人。在轻中度(II〜III级)CHF病人ACEI和B受体阻滞剂孰先孰后使用的问题上,CIBI

7、SIII研究提供了“可以自由选择”的证据，这也是对当前CHF治疗指南的一个挑战。对轻中度(11~111级)CHF病人，初始治疗是先应川ACEI还是0受体阻滞剂，医生可根据病人的具体情况做出因人而异的决定。如心率快、室性早搏多的病人，可先用0受体阻滞剂。但无论先用哪类药，尽早两类药物联合应用更为垂要，以使病人早日获益。2.ACEI在老年AMI病人中的应用培味普利对老年急性心肌梗死(AMI)病人左室重塑的研究(PREAMI),进一步补充了既往HOPE、EUROPA研究的结果。研究在1252例平均年龄为73岁的老年人群中进行，培味普

8、利剂量为8mg,治疗时间共1年。结果显示，即使在LVEFlE常的老年心肌梗死病人中,大剂量ACEI仍较普通标准治疗使左室重塑进一步改善46%(Pv().()()l),H耐受性很好。本研究再次表明，即使是对年龄大，梗死面积小,LVEF正布的近期心肌極死病人，应用足量ACEI对改