(第二临床医学院(妇产科—子宫肌瘤)——病例

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1、妇产科病例3多发性子宫肌瘤姓名：叶玉华职业：职工性别:女单位：南京热电厂年龄:45岁住址：南京市青岛路19号1-208室婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月14H09：25民族：汉族记录日期：2012年09月14日11：00主诉：刀经周期缩短，经量增多一年。现病史：患者既往月经规则，5/30天，量屮，无痛经。患者一年前开始无明显诱因下出现月经周期缩短，目前周期约20-25犬，经量较前明显增多，每次经期需用卫生巾40片左右，伴血块，出血多时有头晕眼花及心慌不适，经期略延长至7天。无腹病、腹泻、恶心呕吐、发热

2、、盗汗，无接触性出血，无阴道异常流血排液。半年前至外院查B超提示“子宫肌瘤”（未见报告）,未予特殊处理。昨H至本院门诊就诊，复杳妇科B超示：子宫体积增大,前壁及宫底部见多枚低凹声团块,最大者8*5cm,压迫内膜,双侧附件未及明显异常。考虑“了宫肌瘤”收住入院以进一步治疗。患者发病以来，精神、睡眠可，大便正常，有尿频，体重无明显变化。既往史：既往一般情况良好，否认高血压、糖來病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认屮毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。近30年来未做预防

3、接种。系统回顾：略。个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，24岁开始在南京热电厂做文职工作，工作20年，未接触毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。26岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。月经史：16岁7/20-25天，量多，轻度痛经，生育史：l-O-2-loLMP：2012-6-7,PMP：2012-5-25。家族史：父母健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。体格检查T：36.0°CP：80次/分R：18次/分Bp：130/7

4、0mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，贫血貌，表悄自如，神志清晰，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮殄、皮Mil血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮卜-结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：头形正常，头发黑，分布均匀，头部无瘢痕。眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。口腔：口唇无紫组，无疱疹，无口角皴裂

5、；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，咽部无充血，悬雍垂居屮，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常，声音无嘶哑。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿人，血管无朵音，无动脉界常搏动，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮卜•气肿握雪感。叩诊：双侧肺叩诊呈清咅，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊：两肺呼吸咅正常。心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧lcm。触诊：心尖搏动

6、在左侧锁骨屮线第5肋间内lcm,未触及震颤。叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：右cm肋间左cm2II32III43IV6V8心界不大，锁骨屮线与前正屮线之间的距离为9cm。听诊：心率80次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2

7、hy征阴性，麦氏点无压痛，全腹耒触及包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，两次输尿管径路无压痛。叩诊，肝上界右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂咅。肚门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无异常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱与四肢：脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿，肌力及肌张力均正常，关节无红肿、畸形，无运动障碍，甲床无血管波动，股动脉及肱动脉无枪击音，晓动脉搏动正常。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查妇科检查：外阴：已婚已产式阴道：通畅宫颈

8、：光滑，无举痛宫体：前位，不规则增大如孕2+月大小，前壁突出明显，质屮，活动可，无压痛附件：双侧附件区未及明显包块及压痛实验室检查及器械检查B超（2012-05-13,本院）：子宫体积增人，前