台大医院临床试验中心

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1、台大醫院臨床試驗中心「臨床試驗檢體處理室設備使用費」繳費說明一、適用範圍：申請使用台大醫院早期臨床試驗病房檢體處理室設備，每年依申請使用期間繳納「臨床試驗檢體處理室設備使用費」o!Ai繳費地點：台大醫院東址一樓出納組五、匯款繳納：二、繳費方式：現金/支票/匯款支票抬頭：台大醫院作業基金401專戶(-)國內匯款：銀行：合作金庫台大分行(0061346)帳號:1346713100100戶名：台大醫院作業基金401專戶外匯款：1.Beneficiary'sname:NationalTaiwanUniversityHospital2.Bene

2、ficiary!sbank:TAIWANCOOPERATIVEBANK,TAI-DABRANCH3.Swiftcode:TACBTWTP4.AccountNo.:1346713100100六、確認匯入帳款無誤後，請持現金/支票/匯款存根，及三聯式繳費說明表至本院東址一樓出納組，俾便開立正式收據。七、三聯式繳費單如下：填妥後電子檔案請寄至111510（a）ntuh.2ov.tw索取繳款單號。五、本次繳納經費內含管理費新台幣_元（_%）附註：（一）主約管理費（％）:_（二）附約管理費（％）:_臨床試驗中心臨床試驗檢體處理室設備使用費（三聯

3、式）繳費單第2聯•本院出納組收執聯臨床試驗檢體處理室設備使用費（三聯式）繳費單第1聯•臨床試驗中心收執聯台大醫院作業基金401專戶繳費單號：事由：「臨床試驗中心服務收入」本院倫委會案件編號:計畫主持人姓名及科部:經費來源:本計畫案合約編列本項目經費金額共計新台幣_元（含_%管理費），申請人依實際申請使用檢體處理室設備期間繳納費用。四、本次繳納—年—月至—年—月使用費：金額新台幣—元，累計已繳—元。繳費單號:台大醫院作業基金401專戶事由：「臨床試驗中心服務收入」RK097008本院倫委會案件編號:計畫主持人姓名及科部：五、本次繳納經費

4、內含管理費新台幣_元（_%）附註：（三）主約管理費（％）:_（四）附約管理費（％）:—氤床試脸中心臨床試驗檢體處理室設備使用費（三聯式）繳費單第3聯-繳款人收執聯經費來源:本計畫案合約編列本項目經費金額共計新台幣—元（含_%管理費），申請人依實際申請使用期間繳納費用。四、本次繳納_年_月至—年—月使用費：金額新台幣_元，累計已繳_元。繳費單號:台大醫院作業基金401專戶事由：「臨床試驗中心服務收入」經費來源本計畫案合約編列本項目經費金額共計新台幣_元（含_%管理費）期間:納費用。四、本次繳納_年_月至_年_月使用費：金額新台幣_元，累

5、計已繳,申請人依實際申請使用兀O五、本次繳納經費內含管理費新台幣_元（_%）