围术期心梗防治策略探讨

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1、围术期心梗防治策略探讨随着我国冠心病发病率的逐年増高，手术及麻醉方法不断改进，手术指征放宽，冠心病或可疑冠心病患者需耍行非心脏手术者越來越多。围术期医师包括•麻醉科医师面临围术期心梗（perioperalionmyocardialinfarction,PMI）患者■不断增加。据统计成人非心脏手术PMI发生率为0.15%。陈I口性心肌梗塞进行手术后再发PMI约6%o危险分层为高危的冠心病患者术后PMI发生率为4」％,中危患者（具有外周血管疾病但缺乏冠心病证据）PMI为0.8%。经干预的冠心病患者拟行较人手术时PM

2、I为2.7%,总死亡率3.3%。因此，加强PMI防治意义重大，本文就PM1防治策略作一简述。一、-正确认识PMI发生机制PMI发生通常冇两种不同的机制：急性冠脉综合征和长时心肌氧供需失衡。通常发生PMI的患者常冇冠状动脉疾病（CAD）基础。因此，需特别关注危险人群。1.急性冠脉综合征（I型PMI）急性冠脉综合征发生在不稳定或易受伤害的斑块破裂、开裂或流失，导致急性心肌缺血和梗塞。斑块炎症发挥了关键的作用。在不稳定斑块和自发的急性冠脉综合征，如术厉生理和情感变化可促进PMI的发生。血流动力学剧烈变化、冠状动脉血管

3、收缩等促进粥样硬化斑块破裂。围手术期常见上述病悄。手术后儿茶酚胺和皮质酹增加可持续数天。围手术期常见心动过速与高血压，剪切力増加，可促进斑块破裂、冠状动脉狭窄，促发急性冠脉综介征。通常术后凝血原増加（纤维蛋白原、凝血因子训1、血友病因子等）、血小板活性増加、内源性抗凝剂减少（蛋白C、抗凝血酚111,）和纤溶减少。然而，术厉高凝状态很少与心肌缺血、梗塞有关。2.心肌氧供需失衡（II塑PMI）许多研究显示表明安静的、心率冇关的ST段降低与术后心脏并发症、住院并发症发生率和死亡率有关。夕卜科手术刺激和术后疼痛使病人儿

4、茶酚胺人量分泌，心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧不平衡，同时术后的高凝状态进-•步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。心动过速是术厉氧供需失衡绘常见的原因。术前安静时心率50-60bpm的CAD患者围术期心率人于80或90bpm可致长时心肌缺血甚至心梗。术后低血压（低血容量、出血、使用血管扩张药）、高血压（应激激素升高、血管收缩）、麻醉、低氧血症、高碳酸血症等加垂氧供需失衡，易促发PML二、正确识别PMI危险人群与危险信号（-）危险人群1.围术期对心血管危险预测因子高危和中危患者是PMI危险人群。以下髙

5、危患者需特别关注：近期急性冠脉综合征如急性心肌梗死（<7天）、心绞痛分级3〜4级、非介入性检查提示缺血存在、失代偿心衰、严重心律失常（高度房室阻滞、症状性心律失常或不能控制的室上性心律失常）、严匝瓣膜病、冠状动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉血管介入治疗（PCI）<6周。中危患者也需注意：心肌枇死、CABG或PCI>6周v3个月、心绞痛1〜2级、心梗后经最佳治疗无症状、既往围手术期存在心肌缺血证据、无痛性心肌缺（Holter提示）、室性心律失常、代偿性心衰（射血分数（EF）<0.35）、术前肌昔M2mg/dl

6、、糖尿病、>70岁。以下则是低危人群：冠心病家族史、高祖固醇血症、吸烟、老年、异帘心电图（心律失常,左室肥厚，束支阻滞）、心肌梗死后、CABG或PCI后>3月、卒中病史与无法控制高血压。心肌梗死史评估冇赖于心梗距手术的时间，6〜8周内手术危险性人，三个月内人手术死亡率约40%。心绞痛发作愈频繁，手术危险性愈人。不稳定型心绞痛PMI发生率为25%〜35%。延期4周手术和进一步内科治疗有益于预后。稳定型心绞痛对手术耐受较好，如杲轻度活动后发生胸痛和气急，较易PMI和心功能不全。心力衰蜗会坍加麻醉及手术危险性，择期手

7、术在控制心力衰竭两周后进行。心功能I〜II级（EF0.4（）〜0.55）对麻醉与乎术耐受性较好，III级（EF0.25〜0.40）有一定危险性，山级（EFvO.25）危险性很大。临床无症状而心电图示ST-T波改变者，手术危险程度较心电图正常者高。因此，这类病人可以在严密监测下手术。近期接受PCI治疗患者围手术期支架内血栓形成和心肌梗死危险增加。ACC/AHA指南推荐金属裸支架植入厉至少应延迟2周，理想时间为4〜6周。药物洗脱支架择期手术推迟到西罗莫司支架植入3个月，紫杉醉支架6个月。需急诊手术者放置金属裸支架或

8、仅行球囊扩张更适宜。1.手术人群手术类别与大小与PMI有关。非心脏手术风险分为高、中、低。对高危及中危手术患者需特別关注。高、屮、低为手术分类如下：①高危手术（心脏并发症＞5%）：较人急诊手术、较人腹、胸部和头颈部手术，尤其血管外科手术和老年人；主动脉与其他人血管手术；外周血管手术；预期操作时间较长、涉及大量体液丢失或失血。②中危手术（1〜5%）：小的血管外科，包括颈动脉内膜剥离术、腹