原发性肝癌放射治疗沿革及其探究进展

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1、原发性肝癌放射治疗沿革及其探究进展【摘要】全文对肝癌放射治疗沿革的认识，以及现代放射治疗在肝癌治疗中地位再次提出的新概念和新技术作一综述。【关键词】肝肿瘤不能手术切除的肝癌病灶体积常较大，肿瘤多中心发生及肿瘤浸润性生长、侵犯门静脉形成肝内转移灶的生物学特点，提示微小转移灶在肝癌中普遍存在的生物学特性。据刘臻玉等报道305例肝癌切除术后标本病理发现：肉眼静脉浸润组70例(23.0%),镜下微小静脉浸润组总共202例，总体浸润率66.2%,瘤体越大，浸润概率越高[1],甚至高达90%[2]o这些微小病灶首次确诊时已经存在，B超、CT或MR均不能发现，成为肝癌治疗后高复发率

2、的主要原因和难题[3]o目前仅针对主体瘤毁损的肝癌治疗包括手术、三维适形放疗或局部消融疗法(常用TACE,其次有瘤内无水酒精注射，以及近年来应用的射频消融，超声聚焦刀和氫氨刀等)，但众多治疗方法均不能消灭肝内微小转移瘤，也是影响治疗后生存率的重要因素[r3]o至今，不能切除的肝癌尚无公认有效的常规治疗方法，总体治疗效果不理想[3]。为此，Zheng等探讨包括消灭主体瘤和肝内转移子瘤的现代放射治疗为主的综合治疗方案成为临床研究目标［4,5］,治疗效果取得了长足进步，甚至改变了肝癌治疗的某些传统观念，现结合有关文献综述如下。1肝癌放射治疗沿革的认识历经半个世纪，肝癌外照射

3、经历了全肝大野照射、局部照射、全肝移动条野照射、局部超分割照射和立体定向放射治疗的演变，但临床效果均不满意。主要是长期受到全肝放射耐受量＜35Gy的影响，全肝照射＞40Gy患者会出现严重的放射性肝功能不全，而肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞癌相近，为60Gy/6周，这是肝癌传统全肝大野放疗效果不佳的主要原因，因此多年来世界各地放弃使用［4~8］。1992年于尔辛等报道全肝移动条野放射治疗大肝癌228例,70%患者总量mTD20Gy以上者，1年生存率70.39%,其中有12例总量达35Gy,5年生存率6&42%,说明放射总量和生存率有关，疗效有一定改善；但对肝的

4、放射耐受性没有充分了解，以致对肝癌的放射剂量不敢提高至40Gy以上⑹。提高肝癌放射治疗的疗效，关键是解决与放射治疗技术有关的照射野设计、肝的放射耐受量与靶区高剂量照射三者之间的临床难题。近年研究发现：三维适形放疗［8］和全肝移动条野放射+缩野技术+分段放疗新方案［4,5］是目前达到高疗效、低损伤的两种新方法。随着肝癌放射治疗经验的积累和放射剂量的合理应用，对于提高肝癌放射治疗的效果，是提高整体原发性肝癌治愈率和生存质量的关键。调强放射治疗和图像引导放射治疗也将提高肝癌放射治疗水平。2分阶段缩野的靶区高剂量照射概念遵循放疗计划先行大野放射，后缩野加量放射的总原则,Zhe

5、ng等［4,5］设计全肝移动条野放射+缩野技术+分段放疗新方案，经20年460例巨大肝癌临床研究大系列实际探索：肿瘤直径10cm~15cm245例，15cnT21cm215例，按剂量分三组，第一组全肝移动条野放射2轮，mTD16Gy〜19Gy260例，临床受益率80.3%,中位生存期8个月；第二组全肝移动条野放射3〜4轮，mTD24Gy〜35Gy127例，临床受益率91.3%,中位生存期11个月；第三组全肝移动条野放射+缩野技术+分段放射mTD50Gy~60Gy73例，临床受益率100%,1、3、5年生存率分别是90.2%.47.9%和10.9%,其中10例（13.7

6、%）中位直径14cm缩小至7cm,使巨大肝癌缩小后二步切除，5、10年生存率分别为40%和30%,最长生存者20年仍健在；经长期随访，至今无肝肾功能损害记录，证明患者可耐受60Gy。遵循发生5%放射性肝病时受照射体积大小为正常肝脏体积的1/3、2/3和全肝,其剂量分别为90Gy、47Gy和31Gy,当正常肝脏受照射的体积V1/4时，无放射剂量上限且无放射性肝病发生的理论依据［9］。全肝移动条野放射+缩野技术+分段放疗方案临床实践和研究提示［4,5］：肝脏放射耐受性取决于肝脏受照射体积大小，正常肝组织的放射体积分阶段逐渐缩小，其放射耐受量从全肝mTD30Gy可分阶段逐渐

7、缩野照射提高至局部靶区mTD60Gy,经长期随访，没有肝肾功能损害的记录，证明患者可耐受分阶段缩野靶区高剂量照射。夏云飞等［10］从放射生物学方面包括时间剂量因子、分次剂量因子和体积剂量因子等三个方面及剂量学方面详细阐明移动条野放射原理，对局部肿瘤细胞是一种加速方案治疗，可在几小时、几天或几周内就出现放射损伤，提高了对肿瘤细胞杀灭的生物效应；对整个正常肝脏却是延迟方案治疗，延迟方案即后期放射反应组织具有较强的修复亚致死性放射损伤的能力，而增殖能力较弱，减少正常肝脏的放射反应，保护了肝脏的必要功能，经数月或数年才出现放射损伤。3关于腹腔淋巴结转移的放射